RENOPROTECTIVE EFFECT OF THE ANGIOTENSIN-RECEPTOR ANTAGONIST IRBESARTAN IN PATIENTS WITH NEPHROPATHY DUE TO TYPE 2 DIABETES

Edmund J. Lewis, Lawrence G. Hunsicker, William R. Clarke, Tomas Berl, Marc A. Pohl, Julia B. Lewis, Eberhard Ritz, Robert C. Atkins, Richard Rohde, Itamar Raz
New England Journal of Medicine: 2001; 345: 851-60

RIASSUNTO
PREMESSA Non è stato ancora chiarito se irbesartan, bloccante del recettore dell'angiotensina II, o amlodipina, bloccante del canale del calcio, rallentino la progressione della nefropatia in soggetti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla loro capacità di ridurre la pressione sanguigna sistemica.
METODI È stato assegnato in modo casuale a 1715 pazienti ipertesi, con nefropatia dovuta al diabete di tipo 2, il trattamento con irbesartan (300 mg/die), amlodipina (10 mg/die) o placebo. Il target di pressione è stato fissato a 135/85 mm Hg o meno in tutti i gruppi. Si sono confrontati i gruppi in base al tempo di raggiungimento dell'end point primario composto da il raddoppiarsi della concentrazione basale di creatinina serica, dallo sviluppo della fase finale della patologia renale e dalla morte per qualsiasi causa. I gruppi sono stati comparati anche per il tempo intercorso per il raggiungimento dell'end point secondario, riguardante nel loro insieme gli eventi cardiovascolari.
RISULTATI La durata media del follow-up è stata di 2,6 anni. Il trattamento con irbesartan si è mostrato essere associato ad un rischio del 20% più basso di incorrere in uno degli end point primari rispetto a quello del gruppo placebo (p=0,02) e del 23% inferiore rispetto al gruppo con amlodipina (p=0,006). Il rischio del raddoppio della concentrazione basale di creatinina serica era del 33% più basso nel gruppo con irbesartan rispetto al gruppo placebo (p=0,003) e del 37% inferiore rispetto a quello con amlodipina (p<0,001). Il trattamento con irbesartan è risultato essere associato ad un rischio relativo del 23% inferiore rispetto agli altri gruppi (p=0,07 per entrambi) di incorrere nell'ultimo stadio della patologia renale. Queste differenze non sono spiegabili con le variazioni di pressione raggiunte. La concentrazione di creatinina serica aumentava più lentamente (del 24%) nel gruppo con irbesartan rispetto al gruppo con placebo (p=0,008) e del 21% rispetto al gruppo con amlodipina (p=0,02). Non sono state osservate differenze significative nella frequenza di morte per qualunque causa o per cause cardiovascolari.
CONCLUSIONI Irbesartan, bloccante del recettore dell'angiotensina II, è efficace nel proteggere dalla progressione della nefropatia dovuta al diabete di tipo 2. Questa protezione è indipendente dalla riduzione della pressione.

COMMENTO
L'irbesartan, bloccante del recettore dell'angiotensina II, ha un'attività renoprotettiva nei pazienti con nefropatia secondaria al diabete di tipo 2 e questa protezione è legata con ogni probabilità ad una diminuzione dell'attività dell'angiotensina stessa. Studi condotti nell'uomo hanno evidenziato che gli ACE-inibitori alterano primariamente l'emodinamica renale, diminuendo l'azione dell'angiotensina II. La protezione renale conseguente all'utilizzo di ACE-inibitori, in soggetti con diabete di tipo 1, o di bloccanti del recettore dell'angiotensina, in pazienti con diabete di tipo 2, si basa quindi sulla diminuzione dell'attività intrarenale dell'angiotensina.
In ogni caso le due classi di farmaci non devono essere considerate equivalenti. Infatti lo studio "Ramipril Efficacy in Nephropathy" non è riuscito a dimostrare l'efficacia degli ACE-inibitori nella nefropatia secondaria al diabete di tipo 2.
In una sottoanalisi del "United Kingdom Prospective Diabetes Study" è emerso che gli ACE-inibitori hanno la stessa capacità di prevenire il danno renale dei bloccanti beta-adrenergici.
Lo studio MICRO-HOPE tuttavia ha documentato un effetto consistente sull'insorgenza di nefropatia diabetica in seguito ad ACE-inibizione.
Concludendo, il presente studio mostra come vi sia una diminuzione della progressione del danno renale in seguito a trattamento con irbesartan e come questo effetto sia marcato e dilazionato nel tempo. Il fatto che il trattamento con Ca-antagonisti non risulti in una protezione appropriata è riconducibile alla non efficacia nel blocco a livello renale degli effetti dell'angiotensina. Questo dato suggerisce di porre particolare attenzione alla modulazione dell'asse renina-angiotensina nel paziente diabetico iperteso con iniziale nefropatia.