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ATORVASTATINA
E FENOFIBRATO MICRONIZZATO IN MONO-TERAPIA O IN COMBINAZIONE NEL TRATTAMENTO
Athyros VG, Papageorgiou
AA, Athyrou VV, Demitriadis DS, Kontopoulos AG |
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COMMENTO Il diabete mellito di tipo 2 è associato ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari così significativo e il rischio che l'evento risulti mortale per il paziente diabetico è così elevato che diverse organizzazioni scientifiche comprese l'American Diabetes Association e l'NCEP ATP III hanno suggerito di considerare la malattia diabetica come equivalente di evento cardiovascolare e di trattare i pazienti conseguentemente. La dislipidemia associata al diabete mellito di tipo 2 è caratterizzata da un aumento dei livelli di trigliceridi e da una riduzione dei livelli di HDL-colesterolo, tanto è vero che studi epidemiologici longitudinali hanno dimostrato che nel diabete di tipo 2 sono questi i parametri lipidici che meglio predicono il rischio cardiovascolare al contrario di ciò che si è osservato nella popolazione non diabetica nella quale i livelli di LDL-colesterolo sono predittori più potenti. E' ovvio che le raccomandazioni relative al trattamento della dislipidemia diabetica si focalizzano sulla correzione dei livelli di trigliceridi e HDL-colesterolo. La strategia iniziale prevederebbe l'utilizzo dei fibrati. Ciononostante i soggetti diabetici hanno anche delle LDL più piccole e dense probabilmente più aterogene e recentemente molta enfasi (UKPDS, HPS) è stata posta sull'utilizzo delle statine nel trattamento della dislipidemia diabetica anche se i livelli di LDL-colesterolo non sono dissimili da quelli di soggetti non diabetici. Infatti, l'American Diabetes Association ha suggerito che l'intervento farmacologico di prima scelta sia rappresentato dalle statine con particolare attenzione ai livelli di HDL colesterolo (45 mg/dl) e trigliceridi (200 mg/dl). Un approccio alternativo è a questo punto rappresentato dall'uso dei fibrati in combinazione alla statina se i livelli desiderati di HDL colesterolo e trigliceridi non vengano raggiunti con la sola statina. L'utilizzo di questa terapia combinata ha sollevato qualche dubbio in relazione all'aumento del rischio di rabdomiolisi sulla scorta degli eventi legati alla terapia combinata cerivastatina-gemfibrozil. Il lavoro di Athyros et al qui riassunto dimostra che i pazienti con diabete mellito di tipo 2 e funzione renale normale trattati con terapia combinata atorvastatina-fenofibrato hanno goduto di un miglior effetto sui parametri lipidici in assenza di miosite grazie agli effetti additivi della somministrazione dei due farmaci. In particolar modo gli effetti più positivi sono stati osservati proprio sui livelli di HDL colesterolo e trigliceridi che potrebbero rappresentare un bersaglio terapeutico più difficilmente raggiungibile con la sola statina. Limite dichiarato dello studio è stato quello che esso non fosse double-blind e i pazienti sono stati trattati con placebo solo sulle determinazioni basali ma non durante il periodo di trattamento attivo. I risultati di questo studio richiedono ovviamente di essere confermati da trial clinici più ponderosi ma costituiscono senz'altro uno stimolo a cercare vie di trattamento della dislipidemia diabetica alternative e più efficaci. Gianluca Perseghin, M.D. Ospedale San Raffaele |