RALOXIFENE
AND CARDIOVASCULAR EVENTS IN OSTEOPOROTIC POSTMENOPAUSAL WOMEN: FOUR YEAR
RESULTS FROM THE MORE (MULTIPLE OUTCOMES OF RALOXIFENE EVALUATION) RANDOMIZED
TRIAL
Barrett-Connor
E, Grady D, Sashegyi A, et al for the MORE Investigators.
JAMA 2002 (Feb 20);287:847-857
RIASSUNTO:
I recenti insuccessi degli studi clinici randomizzati a lungo termine
(HERS, WHI e altri) sull'impiego della terapia ormonale sostitutiva nella
prevenzione delle patologie cardiovascolari nella donna in postmenopausa
hanno reso ancora più impellente la necessità di individuare
terapie, efficaci e al contempo sicure, in grado di ridurre il rischio
cardiovascolare nella donna. In questo ambito vi è un notevole
interesse nei confronti dei cosiddetti modulatori selettivi dei recettori
degli estrogeni (SERM), un gruppo di composti dotati di attività
agonista od antagonista estrogenica a seconda della natura del tessuto
bersaglio. Tra i SERM attualmente disponibili, il raloxifene, approvato
per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale,
è in corso di sperimentazione clinica per la prevenzione degli
eventi coronarici in donne ad alto rischio cardiovascolare (studio RUTH,
Raloxifene Use for the Heart). Nello studio MORE (Multiple Outcomes of
Raloxifene Evaluation), un trial clinico randomizzato, doppio-cieco e
placebo-controllo, 7.705 donne in postmenopausa (età media: 67
anni) affette da osteoporosi sono state trattate con raloxifene (60 o
120 mg/die) o placebo per 4 anni. Come endpoint secondari dello studio
sono stati valutati i casi di infarto del miocardio, angina instabile,
ischemia coronarica, ictus e TIA. Il profilo di rischio cardiovascolare
è stato analizzato al momento dell'arruolamento nello studio. Considerando
l'intera coorte dello studio, gli sperimentatori del MORE hanno riscontrato
un rischio relativo (RR) pari a 0,86 (CI 95%: 0,64-1,15) e 0,98 (CI 95%:
0,74-1,30) per le dosi di 60 e 120 mg/die rispettivamente. Nel sottogruppo
di donne con rischio cardiovascolare di base aumentato (N = 1.035) il
RR per il trattamento con raloxifene (entrambe le dosi combinate) è
risultato pari a 0,60 (CI 95%: 0,38-0,95).
COMMENTO:
Dal rapporto in oggetto emergono due considerazioni principali. La
prima riguarda il profilo di sicurezza del raloxifene in ambito cardiovascolare.
Lo studio infatti non ha riscontrato aumento del rischio di eventi cardiovascolari
in seguito a trattamento con raloxifene, né nell'intera coorte
di donne, né nelle donne con rischio cardiovascolare di base aumentato.
In particolare, a differenza di quanto osservato nei recenti studi clinici
controllati con estrogeni associati a progestinici, il numero di eventi
cardiovascolari durante il primo anno di terapia non è risultato
aumentato dal raloxifene. Nel complesso, quindi, dati rassicuranti in
termini di "safety" del farmaco. La seconda considerazione si
riferisce alla potenziale efficacia del raloxifene nel ridurre l'incidenza
di eventi cardiovascolari nelle donne ad alto rischio coronarico. Nello
studio, infatti, il trattamento con raloxifene nelle donne classificate
come ad alto rischio in base ad evidenza di malattia coronarica conclamata
o alla presenza di fattori di rischio cardiovascolare (in accordo con
i criteri stabiliti dal National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III), è risultato associato ad una riduzione degli eventi
pari al 40% e statisticamente significativa. Tale osservazione va ad aggiungersi
ad una serie di dati preclinici e clinici complessivamente promettenti
dal punto di vista del potenziale ruolo cardioprotettivo del raloxifene
e, più in generale, dei SERM. Come sottolineato dagli stessi Autori,
tuttavia, il numero di eventi cardiovascolari non rappresentava un endpoint
primario del MORE e le donne arruolate nello studio non erano state selezionate
sulla base del profilo di rischio cardiovascolare, bensì in base
al rischio di osteoporosi. I dati, pertanto, sebbene favorevoli in termini
di efficacia e sicurezza del raloxifene nelle donne ad alto rischio cardiovascolare,
necessitano di conferma da parte dello studio RUTH, attualmente in corso
con più di 10.000 donne arruolate, disegnato specificamente per
valutare gli effetti del raloxifene sul rischio di eventi coronarici fatali,
infarto miocardico non fatale e ospedalizzazione per sindrome coronarica
acuta in donne in postmenopausa con malattia coronarica conclamata o ad
alto rischio cardiovascolare.
Roberta Baetta
- Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Milano
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