ANALYSIS OF POOLED DATA FROM THE RANDOMISED CONTROLLED TRIALS OF ENDARTERECTOMY FOR SYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS

Rothwell P.M, Eliasziw M, Gutnikov S.A, Fox A J, and Barnett H.J.M
The Lancet 2003; 361 (107-116)


ABSTRACT:

CONTESTO L'endoarterectomia riduce il rischio di infarto in alcuni pazienti con stenosi carotidea interna di recente sintomatologia. I ricercatori hanno dato diverse indicazioni sul grado di stenosi al di sopra del quale l'intervento chirurgico si dimostra efficace, vista la difficoltà di uniformare i dati sulla misurazione della stenosi, ottenuti con metodi diversi nell'ambito di più trial. Per stimare in modo accurato l'effetto globale dell'intervento chirurgico, gli autori dello studio hanno raggruppato i dati dei trial e rivalutato gli angiogrammi carotidei.
METODI Sono stati presi in esame i risultati degli studi ECST (European Carotid Surgery trial), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) e VA309 (Veteran).
RISULTATI I ricercatori hanno valutato i dati di 6092 pazienti, con un follow-up di 35000 anni-paziente, dai quali è emerso che: la chirurgia, in soggetti con meno del 30% di stenosi, ha accresciuto il rischio a 5 anni di ictus ischemico ipsilaterale (n=1746, variazione del rischio assoluto + 2,2%, p=0,05), mentre non ha avuto alcun effetto nel caso di pazienti con il 30-40% di stenosi (n=1429, con una riduzione del rischio del 3,2%, p=0,6). Un beneficio marginale è stato riscontrato nel caso di stenosi del 50-69% (n=1549, [RRA] 4,6%, p=0,04) mentre il massimo dell'effetto si è avuto nei soggetti con il 70% di stenosi o più senza occlusione totale (n=1095, [RRA] 16,0%, p<0,001). L'intervento chirurgico ha portato ad un beneficio in pazienti con una quasi completa occlusione al follow up di due anni (n=262, [RRA] 5,6%, p=0,19), ma non al follow up di cinque anni (n=262, [RRA] -1,7%, p=0,9).
INTERPRETAZIONE La ri-analisi dei trials con gli stessi dati e le stesse definizioni ha prodotto risultati concordanti. L'intervento chirurgico è di beneficio per i pazienti con una stenosi sintomatica del 50-69%, risulta altamente vantaggiosa per quelli con il 70% o più di stenosi sintomatica ma senza occlusione. I vantaggi in soggetti con occlusione risultano marginali a breve termine e incerti a lungo termine.

COMMENTO:

Negli Stati Uniti la percentuale di endoarterectomie carotidee risulta più che raddoppiata da quando sono stati resi noti i dati positivi di grandi trial randomizzati studio-controllo. Nel 1998 sono stati fatti all'incirca 150000 interventi chirurgici, metà dei quali per stenosi carotidea di recente sintomatologia. Il numero di endoarterectomia risulta aumentato anche in Europa.
Sono stati effettuati ben cinque studi randomizzati di endoarterectomia carotidea e di questi, i primi due, risalenti a 20 anni fa, hanno coinvolto un ridotto numero di soggetti, un'alta percentuale di pazienti con sintomi non carotidei, e i risultati non sono stati stratificati in base alla gravità della stenosi. Nel 1991, il trial VA309 (Veteran) ha evidenziato una tendenza non significativa a favore della chirurgia, ma è stato interrotto troppo presto di fronte ai risultati iniziali di due altri studi più grandi, l'ECST (European Carotid Surgery Trial) e il NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy). I ricercatori dell' ECST hanno messo in evidenza un beneficio dalla chirurgia soltanto in pazienti con una stenosi dell'80% o più, e nelle donne con un restringimento vascolare del 90% o più.
Le linee guida in Europa si basavano su questi ultimi risultati. Ma i dati emersi dallo studio NASCET hanno mostrato un effetto positivo in soggetti con una stenosi del 50% o più, e le linee guida del Nord America fanno riferimento a questi risultati più recenti.
Le differenze tra gli esiti dei trial sono dovute soprattutto alle diverse tecniche di misurazione del grado di stenosi carotidea fatta su angiogrammi pre-randomizzazione; il metodo usato nello studio ECST produce valori più alti rispetto alla metodica usata nel NASCETe nel VA309.
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di determinare nel modo più preciso possibile l'efficacia e la durata della endoarterectomia a partire dal grado di stenosi carotidea. Sono stati quindi raggruppati i dati dei singoli pazienti inclusi nei tre diversi trial, ri-analizzati gli angiogrammi originali utilizzando però uno stesso metodo di misurazione della stenosi. Questa rivalutazione ha evidenziato come un grado di stenosi superiore al 50% comporti un risultato positivo dell'intervento chirurgico, anche se soggetti con una stenosi del 50-69% hanno un minor beneficio rispetto a quelli con un grado di occlusione attorno al 70% o più. Pazienti con una -occlusione carotidea quasi completa si comportano in modo differente rispetto a quelli con una stenosi del 70% o più, e sembrano inoltre presentare un rischio più basso di ictus quando in terapia. L'evidenza suggerisce che l'intervento chirurgico in soggetti da questo tipo risulta avere un effetto del tutto marginale. In sommario sembra del tutto condivisibile che la del tutto che una endoarterectomia della carotide con il 70% o più di occlusione deve essere considerata come una scelta elettiva . Per i soggetti con ostruzione tra il 50% e il 69%, il beneficio di tale intervento è ancora presente, tuttavia è di ridotta entità ed a nostro giudizio poco "remunerativo" in termini clinici.

Alberico L. Catapano e Alessandra Bertelli, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano