A LOW-CARBOHYDRATE AS COMPARED WITH A LOW-FAT DIET IN SEVERE OBESITY

Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L
N Engl Med J 348,2074-2081, 2003

Abstract

Background The effects of a carbohydrate-restricted diet on weight loss and risk factors for atherosclerosis have been incompletely assessed.
Methods We randomly assigned 132 severely obese subjects (including 77 blacks and 23 women) with a mean body-mass index of 43 and a high prevalence of diabetes (39 percent) or the metabolic syndrome (43 percent) to a carbohydrate-restricted (low-carbohydrate) diet or a calorie- and fat-restricted (low-fat) diet.
Results Seventy-nine subjects completed the six-month study. An analysis including all subjects, with the last observation carried forward for those who dropped out, showed that subjects on the low-carbohydrate diet lost more weight than those on the low-fat diet (mean [±SD], -5.8±8.6 kg vs. -1.9±4.2 kg; P=0.002) and had greater decreases in triglyceride levels (mean, -20±43 percent vs. -4±31 percent; P=0.001), irrespective of the use or nonuse of hypoglycemic or lipid-lowering medications. Insulin sensitivity, measured only in subjects without diabetes, also improved more among subjects on the low-carbohydrate diet (6±9 percent vs. -3±8 percent, P=0.01). The amount of weight lost (P<0.001) and assignment to the low-carbohydrate diet (P=0.01) were independent predictors of improvement in triglyceride levels and insulin sensitivity.
Conclusions Severely obese subjects with a high prevalence of diabetes or the metabolic syndrome lost more weight during six months on a carbohydrate-restricted diet than on a calorie- and fat-restricted diet, with a relative improvement in insulin sensitivity and triglyceride levels, even after adjustment for the amount of weight lost. This finding should be interpreted with caution, given the small magnitude of overall and between-group differences in weight loss in these markedly obese subjects and the short duration of the study. Future studies evaluating long-term cardiovascular outcomes are needed before a carbohydrate-restricted diet can be endorsed.

A RANDOMIZED TRIAL OF A LOW-CARBOHYDRATE DIET FOR OBESITY

Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S
N Engl Med J 348,2082-2090, 2003

Abstract

Background Despite the popularity of the low-carbohydrate, high-protein, high-fat (Atkins) diet, no randomized, controlled trials have evaluated its efficacy.
Methods We conducted a one-year, multicenter, controlled trial involving 63 obese men and women who were randomly assigned to either a low-carbohydrate, high-protein, high-fat diet or a low-calorie, high-carbohydrate, low-fat (conventional) diet. Professional contact was minimal to replicate the approach used by most dieters.
Results Subjects on the low-carbohydrate diet had lost more weight than subjects on the conventional diet at 3 months (mean [±SD], -6.8±5.0 vs. -2.7±3.7 percent of body weight; P=0.001) and 6 months (-7.0±6.5 vs. -3.2±5.6 percent of body weight, P=0.02), but the difference at 12 months was not significant (-4.4±6.7 vs. -2.5±6.3 percent of body weight, P=0.26). After three months, no significant differences were found between the groups in total or low-density lipoprotein cholesterol concentrations. The increase in high-density lipoprotein cholesterol concentrations and the decrease in triglyceride concentrations were greater among subjects on the low-carbohydrate diet than among those on the conventional diet throughout most of the study. Both diets significantly decreased diastolic blood pressure and the insulin response to an oral glucose load.
Conclusions The low-carbohydrate diet produced a greater weight loss (absolute difference, approximately 4 percent) than did the conventional diet for the first six months, but the differences were not significant at one year. The low-carbohydrate diet was associated with a greater improvement in some risk factors for coronary heart disease. Adherence was poor and attrition was high in both groups. Longer and larger studies are required to determine the long-term safety and efficacy of low-carbohydrate, high-protein, high-fat diets.

EDITORIALE

Nella sezione "Original Article" del New England Journal of Medicine sono recentemente apparsi due articoli di Autori statunitensi che comparano l'efficacia di trattamenti dietetici a basso contenuto di carboidrati o a basso contenuto lipidico nella terapia dell'obesità (1,2).

Il lavoro di Samara e collaboratori (1) ha valutato la risposta di 132 soggetti gravemente obesi (BMI medio: 43%), con alta percentuale di diabetici (39%) o portatori di sindrome metabolica (43%) dopo 6 mesi di dieta con restrizione di carboidrati ("Low-Carbohydrate": riduzione a meno di 30 gr. di glucidi/die) o di alimentazione ipocalorica con restrizione di grassi ("Low-Fat": deficit di 500 Kcal/die con 30% di energia derivata da lipidi).

I pazienti dei due gruppi sono stati sottoposti a programma di educazione alimentare intensivo, senza specifiche raccomandazioni riguardanti l'esercizio fisico, osservando le variazioni dei parametri antropometrici, metabolici lipidici e glucidici (compreso l'indice di Insulino-sensibilità) dopo 2, 4 e 6 mesi (end-point primario: calo ponderale a 6 mesi).

Dei 64 pazienti assegnati ad uno dei 2 gruppi, numerosi non hanno completato lo studio: i "drop-out" sono stati un terzo e la metà circa (al sesto mese).

Analizzando coloro che hanno concluso la sperimentazione, si è osservata una maggior riduzione del peso corporeo e dei livelli di Trigliceridi nel gruppo "Low-Carboydrate", mentre il gruppo "Low-Fat" ha evidenziato una maggior riduzione della glicemia basale; peraltro, tra i soggetti non diabetici, quelli sottoposti a dieta "Low-Carbohydrate" hanno presentato un maggior incremento dell'indice di insulino-sensibilità.

Foster e collaboratori (2) hanno effettuato uno studio multicentrico di un anno su 63 obesi (BMI medio: 33%), assegnandoli a "dieta del dr. Atkins" (cardiologo che ha pubblicato numerosi libri, molto popolari in USA, con oltre 10 milioni di copie vendute, proponendo una "Low-Carbohydrate Diet": riduzione dei glucidi a circa 20 gr./die nelle prime 2 settimane, poi graduale incremento, con aumento delle calorie derivate da proteine e grassi) oppure a "dieta convenzionale" (ipocalorica, con incremento di carboidrati: 60% delle calorie; e riduzione dei lipidi: 25% dell'introito energetico). Non sono stati arruolati diabetici né pazienti dislipidemici trattati con farmaci. Sono stati raccolti dati antropometrici e metabolici, con analisi dopo 3, 6, 9 e 12 mesi.

Anche in questo studio i "drop-out" sono stati numerosi: solo 37 soggetti hanno completato lo studio.

Non si sono osservate differenza statisticamente significative (eccetto al 3° mese) di calo ponderale, con una maggior riduzione di peso nel gruppo "dieta Atkins": tali soggetti hanno anche mostrato una maggior riduzione di Trigliceridi e un miglior incremento di HDL-C, mentre coloro che hanno seguito una dieta "convenzionale" hanno avuto una lieve maggior riduzione del Colesterolo totale e LDL. Non vi sono state differenze tra i due gruppi per numerosi altri parametri (pressione arteriosa sistolica e diastolica; glicemia e insulinemia studiate con area sotto la curva dopo carico di glucosio; indice di insulino-sensibilità).

Pur confermando che la dieta di Atkins determina un calo ponderale più soddisfacente al terzo e al sesto mese (risultato paragonabile a riduzioni di peso ottenute con trattamento comportamentali o farmacologici)(3,4), gli Autori concordano nel ritenere difficoltosa una adesione a lungo termine a tale regime alimentare.

In conclusione: diete a basso contenuto in carboidrati possono essere associate a più evidente miglioramento (a breve-medio termine) di alcuni fattori di rischio per malattie cardiovascolari (riduzione di Trigliceridi e incremento di HDL-C), ma non si può escludere che l'elevato apporto di acidi grassi saturi e la scarsità di frutta, vegetali e fibre (come previsto nella dieta di Atkins) possa determinare (a più lungo termine) un aumento indipendente di rischio per cardiopatia ischemica. Non dobbiamo poi dimenticare il possibile incremento di rischio di malattie tumorali intestinali in relazione alla scarsa assunzione di fibre e all'eccessivo consumo di grassi saturi.

I numerosi "drop-out" di questi studi confermano le notevoli difficoltà che si incontrano nella gestione dietetica dei pazienti obesi: il concetto di "cronicità" della patologia "obesità" deve essere tenuto ben presente da coloro che intendono prendersi cura di soggetti sovrappeso, così come la consapevolezza che non sempre le attese dell'impegno sanitario (clinico ed educazionale) trovano riscontro nei risultati evidenziati dai pazienti. Nonostante ciò, l'approccio dietetico (magari completato da un programma di attività fisica) rimane il cardine del trattamento degli eccessi ponderali. Per una maggior incisività, però, medici, infermiere e dietiste dovrebbero essere supportati da campagne nazionali di informazione sanitaria (come sta avvenendo negli USA, ove il notevole incremento della "Diabesità" preoccupa i responsabili della salute pubblica).
Resta da definire (nel lungo periodo) il ruolo di trattamenti farmacologici non solo sull'end-point ponderale, ma sui vari fattori di rischio cardiovascolari associati all'obesità.

A.C. Bossi
U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologia
Ospedali Riuniti di Treviglio (BG)
S.I.S.A. - Sez. Regionale Lombarda

Bibliografia

1) Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L: A Low-Carbohydrate as Compared with a Low-Fat Diet in Severe Obesity. N Engl Med J 348,2074-2081, 2003
2) Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: A Randomized Trial of a Low-Carbohydrate Diet for Obesity. N Engl Med J 348,2082-2090,2003
3) Wadden TA, Foster GD: Behavioral treatment of obesity. Med Clin North Am 84,441-461,2000
4) Yanovski SZ, Yanovski JA: Obesity. N Engl Med J 346,591-602,2002