COMPARISON OF C-REACTIVE PROTEIN AND LOW-DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL LEVELS IN THE PREDICTION OF FIRST CARDIOVASCULAR EVENTS

Paul M. Ridker., Nader Rifai, Lynda Rose, Julie E. Buring, and Nancy R. Cook.
N Engl Med J 2002;347:1557-1565

Abstract

Background Both C-reactive protein and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels are elevated in persons at risk for cardiovascular events. However, population-based data directly comparing these two biologic markers are not available.
Methods C-reactive protein and LDL cholesterol were measured at base line in 27,939 apparently healthy American women, who were then followed for a mean of eight years for the occurrence of myocardial infarction, ischemic stroke, coronary revascularization, or death from cardiovascular causes. We assessed the value of these two measurements in predicting the risk of cardiovascular events in the study population.
Results Although C-reactive protein and LDL cholesterol were minimally correlated (r=0.08), base-line levels of each had a strong linear relation with the incidence of cardiovascular events. After adjustment for age, smoking status, the presence or absence of diabetes mellitus, categorical levels of blood pressure, and use or nonuse of hormone-replacement therapy, the relative risks of first cardiovascular events according to increasing quintiles of C-reactive protein, as compared with the women in the lowest quintile, were 1.4, 1.6, 2.0, and 2.3 (P<0.001), whereas the corresponding relative risks in increasing quintiles of LDL cholesterol, as compared with the lowest, were 0.9, 1.1, 1.3, and 1.5 (P<0.001). Similar effects were observed in separate analyses of each component of the composite end point and among users and nonusers of hormone-replacement therapy. Overall, 77 percent of all events occurred among women with LDL cholesterol levels below 160 mg per deciliter (4.14 mmol per liter), and 46 percent occurred among those with LDL cholesterol levels below 130 mg per deciliter (3.36 mmol per liter). By contrast, because C-reactive protein and LDL cholesterol measurements tended to identify different high-risk groups, screening for both biologic markers provided better prognostic information than screening for either alone. Independent effects were also observed for C-reactive protein in analyses adjusted for all components of the Framingham risk score.
Conclusions These data suggest that the C-reactive protein level is a stronger predictor of cardiovascular events than the LDL cholesterol level and that it adds prognostic information to that conveyed by the Framingham risk score.


COMMENTO

L'articolo di Ridker e collaboratori affronta il problema della predittività dei livelli di proteina C-reattiva e LDL per un primo evento cardiovascolare. I dati suggerisco che la proteina C-reattiva sia un predittore piu' forte di eventi cardiovascolari rispetto al colesterolo LDL e quindi che possa essere un fattore da considerare nella valutazione di rischio di soggetti apparentemente sani di sviluppare eventi cardiovascolari nel tempo.
Il dato nel suo insieme rinforza in maniera significativa quanto già noto per la proteina C-reattiva e in questo studio in particole si analizza più in dettaglio l'ipotesi generata degli studi precedenti, anche se limitatamente al sesso femminile. Un secondo aspetto merita considerazione ed è quello relativo al range entro il quale variano i quintili di colesterolo e di proteina C-reattiva. Si passa infatti da un valore medio inferiore a 0.49 mg/L per la proteina C-reattiva nel primo quintile ad un valore dieci volte superiore nel quintile più elevato (>4.19 mg/L), mentre per il colesterolo LDL il range entro il quale si valuta il rischio è molto più ristretto passando da 98 a 154 suggerendo quindi che se l'ampiezza del range di colesterolo presente in questa popolazione fosse stato sufficientemente più ampio (da 90 a 900) la correlazione avrebbe potuto essere di peso del tutto analogo. Questo nulla toglie all'importanza del dato perché i livelli di proteina C-reattiva sono quelli riportati in una popolazione free living. L'atro aspetto importante di questo studio è il potenziamento della predittività quando livelli elvati dei due parametri sono si accoppiano i due dati, il colesterolo LDL e la proteina C-reattiva. Appare evidente infatti che i soggetti che presentano alti livelli di LDL e alta proteina C-reattiva hanno una probabilità di sviluppare eventi nettamente superiore, quasi 5 volte, rispetto a soggetti che presentano livelli di LDL bassi e bassa proteina C-reattiva. La valutazione della proteina C-reattiva alla baseline è quindi un fattore che aggiunge ulteriore potere discriminante in funzione del rischio stimato utilizzando, per esempio, l'algoritmo di Framingham. Nell'insieme, dunque, questi dati confermano l'importanza prognostica della proteina C-reattiva, rimane da discutere se è opportuno un dosaggio discriminato dalla proteina C-reattiva nella popolazione e se è più opportuno limitarsi alla sua valutazione nella individuazione di pazienti ad alto rischio. È nostra opinione che la proteina C-reattiva possa essere valutata utilmente in quei soggetti nei quali il rischio è border line tra un rischio elevato e un rischio medio alto. Una valutazione della proteina C-reattiva permetterebbe di comprendere se quel soggetto potrà sviluppare con maggior probabilità eventi e quindi se il medico attento potrà considerarlo tra quei pazienti che necessitano di un intervento aggressivo per la riduzione dei fattori di rischio, in particolare della colesterolemia.

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Alberico L. Catapano, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Milano