Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.
JAMA 2003; 289:2560-2571

RIASSUNTO
Il settimo report del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ha elaborato delle nuove Linee-guida (JNC 7) per la prevenzione e la gestione dell'ipertensione. I messaggi chiave di questo documento sono i seguenti:

1. Nelle persone con più di 50 anni, valori di pressione sistolica superiori a 140 mm Hg rappresentano un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari (CVD) più importante rispetto a valori elevati di pressione diastolica.

2. Il rischio di incorrere in CVD, che inizia a valori di 115/75 mm Hg, raddoppia per ogni incremento pressorio di 20/10 mm Hg; i soggetti che sono normotesi a 55 anni hanno un rischio del 90% di sviluppare ipertensione.

3. Gli individui con una pressione sistolica compresa tra 120 e 139 mm Hg o una pressione diastolica compresa tra 80 e 89 mm Hg dovrebbero essere considerati "pre-ipertesi" e richiedere modificazioni dello stile di vita per prevenire le CVD.

4. I diuretici tiazidici dovrebbero essere impiegati nel trattamento farmacologico nella maggioranza dei soggetti con ipertensione non complicata, da soli oppure in associazione con farmaci di altre classi antipertensivi (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti del recettore dell'angiotensina, beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio). Alcune condizioni ad alto rischio costituiscono un'indicazione forzata alla scelta della altre classi.

5. La maggior parte dei pazienti ipertesi richiede due o più farmaci antipertensivi per raggiungere gli obiettivi terapeutici di pressione arteriosa (<140/90 mm Hg o <130/80 mm Hg nei pazienti diabetici o con malattie renali croniche).

6. Se i valori pressori sono superiori di 20/10 mm Hg rispetto al target, deve essere iniziata una terapia con due farmaci, uno dei quali normalmente dovrebbe essere un diuretico tiazidico.

7. Anche la terapia più efficace prescritta da un medico scrupoloso controllerà l'ipertensione solo se il paziente sarà motivato. La motivazione aumenta quando i pazienti hanno un'esperienza positiva e acquisiscono fiducia nel medico curante. L'empatia favorisce la fiducia ed è un forte stimolo alla motivazione.

Da ultimo, nel presentare queste linee-guida il comitato riconosce che il giudizio di un medico responsabile rimane prioritario.

COMMENTO
Nell'editoriale che accompagna la pubblicazione su JAMA, Kottle e colleghi sostengono che il settimo report del JNC documenta da una parte il significato dei mezzi disponibili per diminuire il carico in termine di salute dovuto all'ipertensione, dall'altra conferma il fallimento del sistema sanitario nel trasferire la conoscenze acquisite su questa patologia in azioni efficaci.
La consapevolezza sull'ipertensione non è cambiata nell'ultima decade e la frequenza del trattamento è aumentata di meno del 10%, mentre l'intensità dei controlli è ferma al 34%. Il fallimento nell'avvantaggiarsi delle conoscenze che i ricercatori hanno generato rappresenta un'opportunità sprecata di migliorare e prolungare la vita degli individui e di evitare il cronicizzarsi della malattia.
La maggior parte dei casi di ipertensione può essere prevenuta, ma ciò richiede un impegno finalizzato all'obiettivo che metta in campo tutte le risorse disponibili per compiere il salto di qualità.
L'ipertensione è solo una delle manifestazioni di quella che potrebbe essere definita "sindrome da stile di vita", un insieme di malattie che originano dall'ingestione di troppe calorie, grassi saturi, sodio e alcol, dall'esposizione attiva e passiva al fumo.
Le strumenti indicati nel report potrebbero favorire anche altre condizioni patologiche correlate ad uno stile di vita scorretto, quali le malattie cardiovascolari, il cancro, l'osteoartrite ed il diabete di tipo 2.

Classificazione della pressione arteriosa negli adulti di età >18 anni: JNC 7 vs JNC 6

ARB = bloccanti del recettore dell'angiotensina;
CCB = bloccanti dei canali del calcio
CVD = malattia cardiovascolare

CRITICHE ALLO STUDIO ALLHAT E ALLE LINEE GUIDA JNC 7
Tre ricercatori di New York hanno recentemente criticato i risultati dello studio ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) con un articolo pubblicato su American Journal of Hypertension. Successivamente, ad una conferenza stampa tenutasi a New York City durante il 18° Meeting Scientifico Annuale dell'ASH, essi hanno esteso i loro giudizi negativi al 7° Report del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recentemente divulgato. Essi ritengono che questo report sia stato impostato sui risultati dello studio ALLHAT in modo non idoneo. Laragh (New York Hospital/Cornell University Medical Center), Resnick (Weill College of Medicine, New York) e Meltzer (Columbia University of Physicians and Surgeons, New York), hanno espresso la loro opinione contraria al metodo con cui sono state create le linee guida e si sono pronunciati chiaramente su quella che loro reputano una intimidazione nei confronti di qualunque critica al JNC 7 emanato dal governo.
Laragh è fortemente critico su tutti gli sviluppi delle linee guida JNC. Egli sostiene che nei 25 anni in cui sono stati creati i report JNC, la scienza ha compiuto dei passi in avanti, contrariamente al JNC, e aggiunge che le ultime raccomandazioni si differenziano solo leggermente rispetto al primo report JNC, pubblicato nel 1977 dopo la scoperta che, con una terapia a base di diuretici, la pressione arteriosa si poteva ridurre. Da quel momento, JNC ha ripetutamente raccomandato l'utilizzo dei diuretici. Nel JNC 5, gli ACE inibitori e i beta-bloccanti sono stati aggiunti alla terapia iniziale, ma, egli nota, nonostante le raccomandazioni si basassero sull'evidenza emersa da trials clinici, queste due classi di agenti sono state rimosse nel JNC 6 e JNC 7, rispettivamente.
Laragh suggerisce che due sono le cause riconosciute dell'ipertensione: il sale e l'incremento dei livelli di renina plasmatica. Il sale è responsabile del 30-35% dell'incidenza di ipertensione, molti pazienti quindi avrebbero bisogno solamente di diuretici dell'ansa (inibitori del co-trasporto sodio/cloro), come clortalidone o idroclorotiazide (HCTZ), oppure spironolattone, che Laragh privilegia come scelta più sicura e oltretutto non coperta da brevetto, quindi più economica. Il restante 50-60% delle persone ha una ipertensione causata da livelli elevati di renina plasmatica (attività renina plasmatica>0,65 ng/mL/h).
Correggere i livelli della pressione arteriosa non costituisce l'unica ragione per cui trattare l'ipertensione, piuttosto consente di evitare la comparsa futura di infarto miocardico, ictus, insufficienza renale o cardiaca, ed i soli farmaci in grado di proteggere da questi eventi sono gli inibitori del sistema renina-angiotensina, gli ACE-inibitori, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARBs) ed i beta-bloccanti. Tutti questi agenti bloccano o riducono la renina ed offrono una protezione significativa e immediata da infarto miocardico, ictus, insufficienza cardiaca e renale. Laragh sottolinea il fatto che, sebbene la letteratura sull'argomento sia vasta, non se ne fa menzione nello studio ALLHAT o nel report JNC 7.
Come risultato di questa semplice analisi dicotomica sull'ipertensione, i pazienti nei quali i diuretici come clortalidone, HCTZ o spironolattone non sono efficaci, dovrebbero essere trattati, in alternativa, con un farmaco antirenina. Il test della renina, che è ora largamente disponibile, può essere utilizzato per identificare più rapidamente se un paziente ha una ipertensione dovuta al sale (bassi livelli di renina) o ad alti livelli di renina. In questo modo si potrebbero curare in monoterapia due terzi di tutti gli ipertesi. Questo implica l'utilizzo di un farmaco che agisce in modo meccanicistico, e ciò è possibile solamente usando il farmaco appropriato. Tuttavia si può avere tale certezza quando i pazienti vengono trattati ad esempio con tre farmaci. Nello studio ALLHAT il diuretico è stato somministrato per tutta la durata del trial, insieme ad altri farmaci aggiunti. In questo modo gli effetti collaterali del diuretico hanno annullato l'efficacia terapeutica del farmaco anti-renina. Circa il 63% dei pazienti dello studio ALLHAT erano in trattamento con tre farmaci per controllare i livelli della pressione, mentre il 65% dei suoi pazienti assume un solo farmaco.
A sostegno della sua teoria e della sua pratica clinica, egli cita ANBP2 (the Second Australian National Blood Pressure Study), che confronta il trattamento con un inibitore dell'ansa, idroclorotiazide (HCTZ), con il trattamento con enalapril (agente anti-renina). I pazienti che non rispondevano al primo trattamento venivano trattati con l'altro. Dopo 5 anni, l'ACE-inibitore si è dimostrato superiore rispetto al diuretico nel controllo dell'ipertensione, e il trattamento in monoterapia nei due terzi dei pazienti non solo è stato possibile, ma addirittura di efficacia superiore. "Questo risultato è stato ottenuto perchè ogni paziente è stato trattato con il farmaco giusto", afferma Laragh, che conclude confermando così la sua teoria.
Meltzer ha criticato nuovamente lo studio ALLHAT per aver basato le sue conclusioni su un end point secondario, quando invece l'obiettivo originale dello studio era di generare raccomandazioni sulla base dei risultati degli end points primari. Gli end points secondari, ha sottolineato Meltzer, costituiscono dati utili, ma sono principalmente valutati per generare ipotesi per disegnare ulteriori studi. Un'altra modifica, da quando sono stati pubblicati il razionale e il disegno dello studio ALLHAT, è stata la sua successiva presentazione come studio di terapia iniziale. Tuttavia, l'ALLHAT non può essere considerato uno studio di terapia iniziale perchè il 90% dei pazienti era già in trattamento con farmaci antipertensivi per un periodo non conosciuto di anni prima che essi entrassero a far parte dello studio. Meltzer ha sottolineato che, contrariamente alla maggior parte degli studi di questo genere, non è stato fatto il periodo di washout. La pressione arteriosa iniziale non è mai stata rilevata, quindi i dati al basale sui quali giudicare la risposta al primo trattamento non erano noti.


Fonte: Servizio di Epidemiologia e Farmacologia Preventiva, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano