PREMATURE
CORONARY-ARTERY ATHEROSCLEROSIS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Asanuma Y, Oeser
A, Shintani A.K, Turner E, Olsen N, Fazio S and Stein C.M.
N Engl J Med 2003; 349:2407-2414
RIASSUNTO:
CONTESTO
La cardiopatia prematura rappresenta la causa principale di malattia e
di morte nei pazienti con Lupus Eritematoso Sistemico (LES), ma poco si
sa sull'incidenza, sull'estensione e sulle cause dell'aterosclerosi coronarica.
METODI 65 pazienti (età media 42,7+12,6 anni) con LES e
69 soggetti controllo (età media 42,7+12,6 anni) senza precedenti
di malattia coronarica, sono stati sottoposti a tomografia computerizzata
ad emissione di elettroni per individuare la presenza di calcificazione
a livello coronarico, la cui estensione è stata poi misurata secondo
la scala di Agatston. La frequenza dei fattori di rischio per la coronaropatia
è stata confrontata tra i due gruppi di soggetti arruolati ed è
poi stata stimata la relazione tra le caratteristiche cliniche dei pazienti
con LES e la presenza o l'assenza di calcificazione in sede coronarica.
RISULTATI E' emersa una maggiore prevalenza di calcificazione coronarica
tra i pazienti con LES (20 casi su 65 soggetti), rispetto al gruppo controllo
(6 su 69), simili per età, razza e sesso. Il valore medio di calcificazione
è 68,9+244,2 nel primo caso e 8,8+41,8 nel secondo caso (p<0,001).
I livelli di colesterolo totale, di HDL e di LDL non risultano elevati
nei pazienti con LES, mentre lo sono i trigliceridi (p=0,02) e l'omocisteina
(p<0,001). Ancora, lo stato della malattia è simile tra i soggetti
con e senza calcificazione, tuttavia quelli in cui era stata osservata
una calcificazione coronarica sono soggetti più anziani e più
gravi.
CONCLUSIONI Nei pazienti con LES l'incidenza di aterosclerosi coronarica
risulta elevata e colpisce soggetti giovani. Una individuazione precoce
della presenza di aterosclerosi può rappresentare un'opportunità
per un efficace intervento terapeutico.
COMMENTO:
Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una malattia autoimmunitaria
infiammatoria cronica, che colpisce soprattutto donne giovani, categoria
di soggetti che normalmente non presenta aterosclerosi. Negli ultimi anni
sono state sviluppate nuove terapie e la sopravvivenza a lungo termine
è aumentata; tuttavia è ormai chiaro che i pazienti con
LES presentano un sostanziale aumento della morbidità e della mortalità
per eventi cardiovascolari. L'incidenza di infarto del miocardio (IM)
è 5 volte più alta tra i soggetti con LES, rispetto alla
popolazione generale e tra le donne giovani, l'incidenza età-specifico
risulta accresciuta di un fattore superiore a 50. I tradizionali fattori
di rischio coronarico , come ipercolesterolemia, fumo e ipertensione risultano
coinvolti ma non giustificano appieno l'elevata incidenza della malattia
aterosclerotica. Questa osservazione ha sollevato la questione se l'infiammazione
cronica o i farmaci impiegati per trattarla, quali i corticosteroidi,
o altri fattori di rischio possano avere un ruolo nella comparsa di aterosclerosi
in presenza di LES. La possibilità che lo stato infiammatorio associato
al LES potrebbe promuovere l'instaurarsi del processo aterosclerotico
è di particolare interesse, anche se la patogenesi dell'aterosclerosi
è nota essere, in parte, mediata proprio dall'infiammazione. In
questo lavoro gli autori hanno valutato se l'incidenza e l'estensione
della calcificazione coronarica risultino aumentate in un gruppo di soggetti
(n=65; età media 40,3+11,6) con LES, rispetto ad un gruppo controllo
(n=69; età media 42,7+12,6), arruolati tra gennaio 2000 e ottobre
2002. I pazienti con LES sono rappresentati soprattutto da donne (circa
l'85%), di razza bianca (circa 75%) e affetti dalla patologia da circa
9,9+8,7 anni. Dai dati è emersa una percentuale maggiore di ipertesi
tra i pazienti, rispetto al controllo (48% vs 25%; p=0,007). I livelli
serici di colesterolo totale, di HDL, di LDL e di lipoproteina (a), fattori
predittivi del rischio cardiovascolare nella popolazione generale, appaiono
simili nei due gruppi, mentre tra i pazienti con LES le concentrazioni
ematiche di trigliceridi (p=0,02) e di omocisteina risultano aumentate
(p<0,001). La calcificazione in sede coronarica , diagnosticata mediante
tomografia computerizzata ad emissione di elettroni, compare più
frequentemente e ad un'età più giovane tra i soggetti con
LES che tra il gruppo controllo (68,9+244,2 vs 8,8+41,8 rispettivamente;
p<0,001). Questo studio mostra anche che un'aterosclerosi asintomatica
è presente di frequente nei pazienti con LES e non può essere
predetta dalla presenza o dall'assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare.
Questa supposizione è concorde con i risultati di uno studio retrospettivo
dal quale è emerso che il rischio di eventi cardiovascolari avversi
risultava aumentato di un fattore corrispondente a 7 in 17 soggetti con
LES, confrontati con la coorte dello studio Framingham. Quindi, per identificare
pazienti asintomatici con LES i quali sono ad alto rischio per gli eventi
cardiovascolari, il solo uso dei fattori di rischio secondo Framingham
appare inadeguato e perciò dovrebbe essere considerata la possibilità
di impiegare nuovi marker di rischio cardiovascolare, come ad esempio
la calcificazione coronarica. In conclusione l'aterosclerosi coronarica
asintomatica è più comune nei pazienti affetti da LES che
tra la popolazione generale, ma non risulta associata ai tradizionali
fattori di rischio coronarico, né allo stato della malattia autoimmune,
né alla terapia corticosteroide. Il LES dovrebbe quindi essere
incluso nella lista delle condizioni patologiche che aumentano in modo
marcato il rischio cardiovascolare.
Alberico L. Catapano e Alessandra Bertelli, Dipartimento di Scienze Farmacologiche,
Università degli Studi di Milano
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