PREMATURE CORONARY-ARTERY ATHEROSCLEROSIS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Asanuma Y, Oeser A, Shintani A.K, Turner E, Olsen N, Fazio S and Stein C.M.
N Engl J Med 2003; 349:2407-2414

RIASSUNTO:
CONTESTO La cardiopatia prematura rappresenta la causa principale di malattia e di morte nei pazienti con Lupus Eritematoso Sistemico (LES), ma poco si sa sull'incidenza, sull'estensione e sulle cause dell'aterosclerosi coronarica.
METODI 65 pazienti (età media 42,7+12,6 anni) con LES e 69 soggetti controllo (età media 42,7+12,6 anni) senza precedenti di malattia coronarica, sono stati sottoposti a tomografia computerizzata ad emissione di elettroni per individuare la presenza di calcificazione a livello coronarico, la cui estensione è stata poi misurata secondo la scala di Agatston. La frequenza dei fattori di rischio per la coronaropatia è stata confrontata tra i due gruppi di soggetti arruolati ed è poi stata stimata la relazione tra le caratteristiche cliniche dei pazienti con LES e la presenza o l'assenza di calcificazione in sede coronarica.
RISULTATI E' emersa una maggiore prevalenza di calcificazione coronarica tra i pazienti con LES (20 casi su 65 soggetti), rispetto al gruppo controllo (6 su 69), simili per età, razza e sesso. Il valore medio di calcificazione è 68,9+244,2 nel primo caso e 8,8+41,8 nel secondo caso (p<0,001). I livelli di colesterolo totale, di HDL e di LDL non risultano elevati nei pazienti con LES, mentre lo sono i trigliceridi (p=0,02) e l'omocisteina (p<0,001). Ancora, lo stato della malattia è simile tra i soggetti con e senza calcificazione, tuttavia quelli in cui era stata osservata una calcificazione coronarica sono soggetti più anziani e più gravi.
CONCLUSIONI Nei pazienti con LES l'incidenza di aterosclerosi coronarica risulta elevata e colpisce soggetti giovani. Una individuazione precoce della presenza di aterosclerosi può rappresentare un'opportunità per un efficace intervento terapeutico.

COMMENTO:
Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una malattia autoimmunitaria infiammatoria cronica, che colpisce soprattutto donne giovani, categoria di soggetti che normalmente non presenta aterosclerosi. Negli ultimi anni sono state sviluppate nuove terapie e la sopravvivenza a lungo termine è aumentata; tuttavia è ormai chiaro che i pazienti con LES presentano un sostanziale aumento della morbidità e della mortalità per eventi cardiovascolari. L'incidenza di infarto del miocardio (IM) è 5 volte più alta tra i soggetti con LES, rispetto alla popolazione generale e tra le donne giovani, l'incidenza età-specifico risulta accresciuta di un fattore superiore a 50. I tradizionali fattori di rischio coronarico , come ipercolesterolemia, fumo e ipertensione risultano coinvolti ma non giustificano appieno l'elevata incidenza della malattia aterosclerotica. Questa osservazione ha sollevato la questione se l'infiammazione cronica o i farmaci impiegati per trattarla, quali i corticosteroidi, o altri fattori di rischio possano avere un ruolo nella comparsa di aterosclerosi in presenza di LES. La possibilità che lo stato infiammatorio associato al LES potrebbe promuovere l'instaurarsi del processo aterosclerotico è di particolare interesse, anche se la patogenesi dell'aterosclerosi è nota essere, in parte, mediata proprio dall'infiammazione. In questo lavoro gli autori hanno valutato se l'incidenza e l'estensione della calcificazione coronarica risultino aumentate in un gruppo di soggetti (n=65; età media 40,3+11,6) con LES, rispetto ad un gruppo controllo (n=69; età media 42,7+12,6), arruolati tra gennaio 2000 e ottobre 2002. I pazienti con LES sono rappresentati soprattutto da donne (circa l'85%), di razza bianca (circa 75%) e affetti dalla patologia da circa 9,9+8,7 anni. Dai dati è emersa una percentuale maggiore di ipertesi tra i pazienti, rispetto al controllo (48% vs 25%; p=0,007). I livelli serici di colesterolo totale, di HDL, di LDL e di lipoproteina (a), fattori predittivi del rischio cardiovascolare nella popolazione generale, appaiono simili nei due gruppi, mentre tra i pazienti con LES le concentrazioni ematiche di trigliceridi (p=0,02) e di omocisteina risultano aumentate (p<0,001). La calcificazione in sede coronarica , diagnosticata mediante tomografia computerizzata ad emissione di elettroni, compare più frequentemente e ad un'età più giovane tra i soggetti con LES che tra il gruppo controllo (68,9+244,2 vs 8,8+41,8 rispettivamente; p<0,001). Questo studio mostra anche che un'aterosclerosi asintomatica è presente di frequente nei pazienti con LES e non può essere predetta dalla presenza o dall'assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare. Questa supposizione è concorde con i risultati di uno studio retrospettivo dal quale è emerso che il rischio di eventi cardiovascolari avversi risultava aumentato di un fattore corrispondente a 7 in 17 soggetti con LES, confrontati con la coorte dello studio Framingham. Quindi, per identificare pazienti asintomatici con LES i quali sono ad alto rischio per gli eventi cardiovascolari, il solo uso dei fattori di rischio secondo Framingham appare inadeguato e perciò dovrebbe essere considerata la possibilità di impiegare nuovi marker di rischio cardiovascolare, come ad esempio la calcificazione coronarica. In conclusione l'aterosclerosi coronarica asintomatica è più comune nei pazienti affetti da LES che tra la popolazione generale, ma non risulta associata ai tradizionali fattori di rischio coronarico, né allo stato della malattia autoimmune, né alla terapia corticosteroide. Il LES dovrebbe quindi essere incluso nella lista delle condizioni patologiche che aumentano in modo marcato il rischio cardiovascolare.

Alberico L. Catapano e Alessandra Bertelli, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano