CORONARY ARTERY CALCIUM SCORE COMBINED WITH FRAMINGHAM SCORE FOR RISK PREDICTION IN ASYMPTOMATIC INDIVIDUALS
Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC
JAMA 2004; 291:210-215

RIASSUNTO:
CONTEXT: Guidelines advise that all adults undergo coronary heart disease (CHD) risk assessment to guide preventive treatment intensity. Although the Framingham Risk Score (FRS) is often recommended for this, it has been suggested that risk assessment may be improved by additional tests such as coronary artery calcium scoring (CACS).
OBJECTIVES: To determine whether CACS assessment combined with FRS in asymptomatic adults provides prognostic information superior to either method alone and whether the combined approach can more accurately guide primary preventive strategies in patients with CHD risk factors.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Prospective observational population-based study, of 1461 asymptomatic adults with coronary risk factors. Participants with at least 1 coronary risk factor (>45 years) underwent computed tomography (CT) examination, were screened between 1990-1992, were contacted yearly for up to 8.5 years after CT scan, and were assessed for CHD. This analysis included 1312 participants with CACS results; excluded were 269 participants with diabetes and 14 participants with either missing data or had a coronary event before CACS was performed.
MAIN OUTCOME MEASURE: Nonfatal myocardial infarction (MI) or CHD death. RESULTS: During a median of 7.0 years of follow-up, 84 patients experienced MI or CHD death; 70 patients died of any cause. There were 291 (28%) participants with an FRS of more than 20% and 221 (21%) with a CACS of more than 300. Compared with an FRS of less than 10%, an FRS of more than 20% predicted the risk of MI or CHD death (hazard ratio [HR], 14.3; 95% confidence interval [CI]; 2.0-104; P =.009). Compared with a CACS of zero, a CACS of more than 300 was predictive (HR, 3.9; 95% CI, 2.1-7.3; P<.001). Across categories of FRS, CACS was predictive of risk among patients with an FRS higher than 10% (P<.001) but not with an FRS less than 10%.
CONCLUSION: These data support the hypothesis that high CACS can modify predicted risk obtained from FRS alone, especially among patients in the intermediate-risk category in whom clinical decision making is most uncertain.

COMMENTO:
Ricercatori statunitensi hanno mostrato che la tradizionale valutazione del rischio di malattie coronariche (CHD) utilizzando l'algoritmo di Framingham (Framingham Risk Score, FRS), come indicato nelle linee guida ATP-III, può essere migliorata aggiungendo la classificazione basata sul calcio presente nelle arterie coronariche (Coronary Artery Calcium Score, CACS), in individui asintomatici a rischio moderato di incorrere in eventi CHD.
Le linee guida americane attuali stabiliscono che a tutti gli adulti venga determinato il rischio di CHD per indirizzare al meglio il trattamento preventivo, e il FRS è lo strumento più frequentemente suggerito a tale scopo.
Per valutare se la determinazione del CACS combinata con FRS fornisse informazioni prognostiche superiori ai singoli metodi, gli Autori di questo studio prospettico, pubblicato su JAMA di gennaio 2004, hanno arruolato 1461 adulti asintomatici con almeno un fattore di rischio coronarico. I partecipanti, di età superiore ai 45 anni, vennero esaminati, mediante tomografia computerizzata (CT) tra il 1990 ed il 1992; essi furono successivamente ricontattati annualmente per 8,2 anni dopo la scansione per valutare lo stato cardiovascolare.
Dei 1312 soggetti con dati CACS disponibili, 269 furono esclusi per la presenza di diabete che conferisce un elevato livello di rischio e 14 per la mancanza di dati e per la presenza pregressa di eventi CHD. Durante un periodo medio di follow-up di 7,0 anni, 84 pazienti sono incorsi nell'evento primario (infarto miocardico non fatale o morte per CHD) e 70 sono morti per qualsiasi altra causa.
291 (28%) pazienti avevano un FRS superiore al 20% (cut off normalmente utilizzato per definire un rischio elevato e per avviare un trattamento preventivo), mentre 221 (21%) avevano un CACS superiore a 300. Confrontato con un FRS inferiore al 10%, uno score superiore al 20% predice il rischio di CHD, con un hazard ratio di 14,3 (IC al 95% 2,0-104; p=0,009). Confrontato con un CACS di 0, uno score superiore a 300 predice anch'esso il rischio di CHD, con un hazard ratio di 3,9 (2,1-7,3; p<0,001). Complessivamente, nelle categorie di FRS (0-9%; 10-15%; 16-20%; >21%) il CACS è predittivo di rischio nei pazienti con un FRS più alto del 10% (p<0,001), ma non in quelli nella prima categoria (<10%).
Questi dati supportano l'ipotesi che un alto CACS può modificare il rischio predetto utilizzando solo il FRS, specialmente in quei pazienti nelle categorie intermedie, nei quali la decisione clinica è meno certa. Inoltre la presenza di un CACS uguale a 0 non abbassa di molto il rischio predetto con il FRS.
E' ipotizzabile una strategia selettiva che potrebbe prevedere l'utilizzo del CACS solo in presenza di un FRS compreso tra il10 ed il 19% in 10 anni.

Elena Tragni, Servizio di Epidemiologia e Farmacologia Preventiva, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano