THE PREVALENCE OF NON TRADITIONAL RISK FACTORS FOR CORONARY HEART DISEASE IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
Muntner P, Hamm LL, Kusek JW, Chen J, Whelton PK, He J.
Ann Intern Med 2004; 140:9-17

RIASSUNTO:
BACKGROUND: Risk for coronary heart disease is high among patients with chronic kidney disease. OBJECTIVE: To compare the prevalence of low apolipoprotein A1 levels and elevated apolipoprotein B, plasma fibrinogen, lipoprotein(a), homocysteine, and C-reactive protein levels by estimated glomerular filtration rate (GFR). DESIGN: Cross-sectional study. SETTING: Third National Health and Nutrition Examination survey. PARTICIPANTS: 12 547, 3180, and 744 persons with estimated GFRs of at least 90, 60 to 89, or less than 60 mL/min per 1.73 m2, respectively, who were at least 18 years of age. MEASUREMENTS: Chronic kidney disease was defined as an estimated GFR of less than 60 mL/min per 1.73 m2 based on the abbreviated Modification of Diet in Renal Disease formula. RESULTS: After standardization for age, race or ethnicity, and sex, lower estimated GFR (> or =90, 60 to 89, or <60 mL/min per 1.73 m2) was associated with lower average levels of apolipoprotein A1 (1.44, 1.43, and 1.35 g/L) and higher levels of apolipoprotein B (1.03, 1.06, and 1.08 g/L), plasma fibrinogen (8.43, 8.44, and 9.53 micromol/L), homocysteine (8.5, 10.0, and 13.2 micromol/L), and C-reactive protein (3.0, 2.9, and 3.9 mg/L) (P < 0.05 for all values). The multivariate-adjusted odds ratios of an apolipoprotein A1 level of less than 1.2 g/L, a serum lipoprotein(a) level of at least 1.61 micromol/L (> or =45.3 mg/dL), a plasma fibrinogen level of at least 10.35 micromol/L, a serum homocysteine level of at least 15 micromol/L, and a C-reactive protein level of at least 10.0 mg/L for participants with chronic kidney disease compared with those with a GFR of at least 90 mL/min per 1.73 m2 or greater were 1.92 (95% CI, 1.02 to 3.63), 1.82 (CI, 1.06 to 3.13), 1.74 (CI, 1.35 to 2.24), 8.23 (CI, 5.00 to 13.6), and 1.93 (CI, 1.33 to 2.81), respectively. CONCLUSIONS: Levels of apolipoprotein A1 are decreased and levels of homocysteine, lipoprotein(a), fibrinogen, and C-reactive protein are increased among patients with chronic kidney disease.

COMMENTO:
Un nuovo studio ha dimostrato che pazienti con patologie renali presentano un aumento significativo di molti fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. I risultati sono stati pubblicati su Annals of Internal Medicine di gennaio 2004. I ricercatori hanno rilevato in questi pazienti livelli più bassi di apolipoproteina A-1 (ApoA-1) e livelli più alti di omocisteina, lipoproteina(a), fibrinogeno e proteina C-reattiva (PCR), concludendo che la determinazione dei livelli di fattori di rischio non convenzionali può avere importanti implicazioni nella pratica clinica. Infatti questi soggetti hanno più probabilità di morire prima di malattia cardiaca che di sviluppare insufficienza renale, richiedendo quindi un attento monitoraggio e il trattamento finalizzato alla riduzione del rischio cardiovascolare.
In questo studio cross-sezionale sono stati esaminati i dati di più di 16.000 partecipanti alla indagine NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey). L'indagine, condotta tra il 1988 ed il 1994, ha utilizzato un disegno di probabilità multistadio stratificata per ottenere un campione significativo della popolazione generale americana non istituzionalizzata. Sono stati considerati i soggetti con età uguale o maggiore ai 18 anni e sono stati esclusi quelli con insufficienza renale, basandosi sulla definizione della National Kidney Foundation di velocità di filtrazione glomerulare (GRF) inferiore ai 15 mL/min per 1,73 m². La presenza di malattia renale cronica era invece definita dalla presenza di un GRF inferiore ai 60 mL/min per 1,73 m².
Sono stati misurati i livelli serici di ApoA-1 e ApoB, di lipoproteina(a) e omocisteina. Inoltre nelle persone di almeno 40 anni è stato determinato anche il fibrinogeno.
Dopo standardizzazione per età, sesso e razza i valori stimati di GRF più bassi sono risultati associati ai livelli più elevati di ApoB, fibrinogeno, omocisteina e PCR, ma a quelli più bassi di ApoA-1 (p<0,05 in tutti i casi).
Questi risultati evidenziano la presenza di questi fattori di rischio in un ampio campione rappresentativo dei pazienti con malattia renale cronica prima che si sviluppi insufficienza renale.
Gli stessi autori pongono un limite al loro studio derivante dal tipo di disegno sperimentale utilizzato, che non permette di determinare se i suddetti fattori di rischio si instaurano prima o come risultato della malattia renale.
Nell'editoriale che accompagna la pubblicazione, il Dott. Appel definisce il lavoro come ben eseguito; egli sostiene che il ruolo causale dei fattori di rischio non convenzionali nella patogenesi delle malattie cardiovascolari sia piuttosto modesto nella popolazione generale, ma assuma una rilevanza maggiore nei pazienti con malattia renale cronica, che devono quindi essere trattati in modo aggressivo. Probabilmente in questa condizione è stato sottostimato anche l'effetto dei fattori di rischio tradizionali.

Elena Tragni, Servizio di Epidemiologia e Farmacologia Preventiva, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano