A CLINICAL TRIAL OF ABCIXIMAB IN ELECTIVE PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION AFTER PRETREATMENT WITH CLOPIDOGREL

Kastrati A, Mehilli J, Schomig A. et al.
N Engl J Med 2004; 350:232-238

RIASSUNTO:
CONTESTO Attualmente non è ancora chiaro se abciximab, un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa, possa aver un effetto benefico nei pazienti sottoposti ad intervento coronarico percutaneo elettivo dopo pre-trattamento con clopidogrel.
METODI I ricercatori hanno arruolato 2159 soggetti con coronaropatia che hanno subito un intervento coronarico percutaneo: di questi, 1079 sono stati randomizzati in doppio-cieco al trattamento con abciximab e 1080 con placebo. Tutti i pazienti sono stati pretrattati (almeno due ore prima) con una dose di 600 mg di clopidogrel. L'end point primario dello studio era rappresentato da morte, infarto del miocardio e rivascolarizzazione urgente nell'arco di 30 giorni dopo la randomizzazione.
RISULTATI L'incidenza dell'end point primario è stata del 4% sia nel gruppo trattato con abciximab (45 pazienti) che in quello placebo (43 pazienti) (rischio relativo [RR] 1,05; 95% IC 0,69-1,59; p=0,82). Stesso risultato nel numero di episodi di infarto del miocardio (40 vs 41; p=0,91) e di sanguinamenti (12 vs 8; p=0,37). Una grave trombocitopenia si è verificata in 10 pazienti trattati con abciximab, mentre nessun caso si è registrato nel gruppo placebo (p=0,002).
CONCLUSIONI I dati di questo lavoro suggeriscono che in soggetti a basso-medio rischio che subiscono un intervento coronarico percutaneo elettivo, dopo pre-trattamento con clopidogrel, l'assunzione di abciximab non risulta associata ad alcun beneficio clinicamente rilevabile nei primi 30 giorni dopo l'intervento.

COMMENTO:
Il progresso nel campo della terapia antitrombotica aggiuntiva ha avuto un ruolo decisivo nel miglioramento degli esiti di interventi coronarici percutanei. La terapia antipiastrinica a base di aspirina e una tienopiridina ha migliorato fortemente sia l'efficacia che la sicurezza operazioni chirurgiche quali l'inserimento di uno stent coronarico. Le tienopiridine (ticlopidina ad esempio) agiscono bloccando uno dei tre recettori dell'adenosina 5'-difosfato (ADP), ma la conseguente inibizione dell'aggregazione piastrinica può perdurare per alcuni giorni dopo la somministrazione del farmaco. Sebbene l'uso di dosi maggiori di clopidogrel determini un'azione più rapida rispetto alla ticlopidina, sono necessarie almeno 6 ore prima che l'effetto antipiastinico di 300 mg di clopidogrel sia massimo.
Anche se lo sviluppo di antagonisti della glicoproteina piastrinica IIb/IIIa rappresenta una tappa importante nel campo degli interventi coronarici percutanei, alcuni studi suggeriscono che il beneficio di questi composti risulta maggiore se i pazienti non hanno avuto un pre-trattamento con tienopiridine. Inoltre non è noto se tale effetto positivo possa essere raggiunto con la somministrazione a pazienti in cui l'inibizione dell'aggregazione piastrinica indotta da clopidogrel sia massima. I dati indicano che l'uso di 600 mg di clopidogrel determina un effetto antipiastrinico massimo nell'arco di due ore. Questo studio è stato disegnato per poter valutare se abciximab migliora l'esito di un intervento coronarico percutaneo elettivo eseguito dopo l'assunzione di 600 mg di clopidogrel. I ricercatori hanno arruolato 2159 soggetti (donne n=509) con un'età media di 66 anni; il 40% con angina di classe III o IV, il 33% con una storia precedente di infarto del miocardio e il 20% con diabete. 1079 sono stati randomizzati al trattamento con abciximab, un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa, e 1080 con placebo; entrambe i gruppi sono stati pre-trattati con clopidogrel 600 mg almeno due ore prima dell'intervento (inserimento di uno stent coronarico). Tale intervento è stato eseguito su più di una lesione in 652 pazienti (322 nel gruppo abciximab e 330 nel gruppo placebo). La sicurezza della terapia è stata stimata sulla base dell'incidenza, a 30 giorni, di emorragie, di trombocitopenia grave (meno di 20.000 piastrine/mm3 ) o del ricorso a trasfusioni. L'end point primario era rappresentato dall'incidenza cumulativa, a 30 giorni dopo la randomizzazione, di morte per ogni causa, infarto del miocardio e urgente rivascolarizzazione per ischemia coronarica.

L'incidenza a 30 giorni dell'end point primario è stata del 4% (n=45) sia nel gruppo trattato con abciximab, che nel gruppo placebo (n=43) (rischio relativo [RR] 1,05; 95% IC 0,69-1,59; p=0,82).
Lo scopo di questo lavoro era quello di stabilire se la somministrazione di abciximab potesse ridurre l'incidenza di complicanze ischemiche in pazienti sottoposti a stent coronarico dopo pre-trattamento con clopidogrel 600 mg, ma dai risultati è emerso che l'impiego di un inibitore della glicoproteina IIa/IIIb non sembra essere associato ad un beneficio clinicamente misurabile a 30 giorni dall'intervento. Anzi, la terapia con abciximab risulta correlata ad un aumento dei casi di trombocitopenia profonda e di trasfusioni. Ciò non coincide però con i dati di altri lavori da cui è emersa, invece, un'azione positiva di questo farmaco; è necessario tuttavia evidenziare la presenza di alcuni limiti in questo trial che non permettono di condurre un adeguato raffronto dei dati; primo, il tasso di incidenza di complicanze ischemiche nel gruppo placebo è risultato più basso di quello atteso, riducendo così il potere dello studio; secondo, i soggetti diabetici insulino-dipendenti, per i quali è stato osservato un beneficio dalla terapia con abciximab, sono stati esclusi da questo trial.
In conclusione, in pazienti a basso e medio rischio, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo elettivo dopo pre-trattamento clopidogrel, l'ulteriore somministrazione di abciximab non è responsabile di alcun effetto benifico, a 30 giorni, clinicamente misurabile.

Alberico L. Catapano e Alessandra Bertelli, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano