CONTROVERSIES IN STROKE

Section Editors: Donnan G.A. and Davis S.M.
Stroke 2004; 35: 1523-1526

CHOLESTEROL AS A RISK FACTOR FOR STROKE. THE FUGITIVE?
(Piechowski-Jozwiak B, Bogousslavsky J.)

L'ictus è una patologia caratterizzata da molti aspetti non ancora chiariti, tra cui il ruolo dell'iperlipidemia come fattore di rischio. Molti studi epidemiologici hanno già dimostrato una correlazione tra aumenti nei livelli ematici di colesterolo totale e rischio di infarto del miocardio, mentre un'associazione con la comparsa di ictus rappresenta un argomento fortemente dibattuto in letteratura. Dallo studio di coorte di Framingham non è emerso alcun dato a conferma di tale correlazione, anche se tra le giovani donne è stata osservata una relazione positiva tra colesterolo totale e mortalità per ictus. L'analisi di altri studi di coorte non ha evidenziato alcuna associazione significativa se non nel caso di soggetti di età <45 anni. Da uno studio longitudinale è emerso che concentrazioni seriche di colesterolo <4,14 mmol/L aumentavano il rischio di emorragia intracranica fatale, mentre valori >7,23 mmol/L potevano accrescere il rischio di morte per ictus ischemico.
L'Heart Protection Study, valutando l'efficacia di simvastatina in pazienti con (1) coronaropatia o altra sindrome occlusiva o diabete e con (2) livelli di colesterolo LDL almeno di 3,5 mmol/L, ha osservato una riduzione del 24% del tasso di mortalità per tutte le cause e di eventi vascolari fatali e non fatali nel gruppo di soggetti trattati con simvastatina, rispetto al gruppo placebo. È emersa anche una diminuzione del 25% nell'incidenza di ictus e del 30% nel caso specifico di ictus ischemico. Inoltre gli attacchi ischemici transienti erano significativamente più bassi nel gruppo simvastatina rispetto al placebo (2% vs 2,4%). Tuttavia dai dati di alcune meta-analisi sulla terapia lipolipemizzante e la prevenzione coronarica, l'effetto delle statine sull'incidenza di ictus era visibile soltanto in prevenzione secondaria, con una riduzione del 26% del rischio relativo di ictus. Quindi in questo caso l'incidenza di ictus fatali non risultava influenzata dalla terapia lipolipemizzante.

CHOLESTEROLO IS ASSOCIATED WITH STROKE, BUT IS NOT A RISK FACTOR
(Thrift A.G.)

Chi sostiene che il colesterolo sia un fattore di rischio per l'ictus, in genere basa la propria ipotesi sugli evidenti effetti benefici degli inibitori della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi o statine, nel ridurre il rischio di ictus tra soggetti con eventi cardiovascolari precedenti. In realtà, anche se gli studi possono fornire conferme evidenti, la correlazione tra fattore di rischio e malattia può essere stabilita soltanto quando sono verificati alcuni criteri tra cui:
· Plausibilità temporale e biologica dell'associazione tra fattore di rischio e malattia deve essere.
· Forte associazione tra fattore di rischio e malattia.
· Consistenza dei risultati di vari studi.
· Rapporto dose-risposta.
· Rimuovere il fattore di rischio riduce il rischio di malattia.
Ci sono in letteratura numerosi studi prospettici ed epidemiologici sul colesterolo e il rischio di ictus, ma tuttavia ciò che si è potuto osservare è stata soltanto una associazione non del tutto evidente. In realtà una spiegazione almeno parziale è dovuta al fatto che l'ictus sia stato considerato come un'entità omogenea, non permettendo così di separare i diversi effetti del colesterolo sull'ictus ischemico e sull'emorragia intracerebrale.
Ad esempio in una meta-analisi limitata all'ictus ischemico i livelli di colesterolo >5,7 mmol/L sono risultati associati ad un rischio relativo di ictus corrispondente a 1,3. Dall'analisi dei dati di 45 studi di coorte non è emersa alcuna correlazione tra colesterolo e ictus, mentre gli autori di una recente meta-analisi che ha interessato 7 studi di coorte hanno riportato una associazione positiva tra colesterolo e ictus ischemico. La discrepanza tra questi risultati può essere spiegata, in parte, dal fatto che nella prima analisi erano stati inclusi soprattutto gli eventi fatali e non era stata fatta alcuna distinzione tra ictus ischemico e ictus emorragico.
Da un'altra meta-analisi di studi di coorte condotti nelle regioni pacifiche dell'Asia è emersa una relazione positiva tra livelli di colesterolo e ictus ischemico. Ogni aumento di 1 mmol/L nel valore del colesterolo era associato ad un rischio 25% più grande di ictus ischemico fatale e non fatale.
Nello studio di Framingham il colesterolo risultava associato ad ictus ischemico soltanto in soggetti con livelli elevati di proteine plasmatiche sensibili all'infiammazione. Ciò significa che allora il colesterolo di per sé può non rappresentare un fattore di rischio,ma interagendo con altri fattori di rischio è in grado di favorire la progressione dell'aterosclerosi.
La meta-analisi di recenti studi sulla terapia lipolipemizzante fondata sulla dieta e su un intervento farmacologico (fibrati e resine) fornisce l'evidenza che tra soggetti con elevati livelli di colesterolo, l'abbassamento di tali livelli non si traduce in un minor rischio di ictus. Invece l'impiego di statine tra gli stessi pazienti ha portato ad una diminuzione del 24% del rischio relativo di tutti gli ictus e nello specifico del 30% di ictus ischemico. La disparità tra gli effetti delle statine e quelli degli altri farmaci lipolipemizzanti e/o della dieta riflette la possibilità che le statine siano più efficaci nel ridurre il colesterolo.

Alberico L. Catapano e Alessandra Bertelli, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano