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Effetto
della simvastatina sul PVD nello studio HPS
Randomized trial
of the effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral
vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral
arterial disease and other high-risk conditions
Heart Protection Study Collaborative Group.
J Vasc Surg 2007;45:645-654
Diapositive
Abstract:
OBJECTIVES: The Heart Protection
Study (HPS) provides an opportunity to assess directly the effects of
cholesterol-lowering therapy on major vascular events (defined as myocardial
infarction, coronary death, stroke, or revascularization) in patients
with peripheral arterial disease (PAD). In addition, the effects on peripheral
vascular events (ie, non-coronary revascularization, aneurysm repairs,
major amputations or PAD deaths) can be assessed. METHODS: 6748 UK adults
with PAD and 13,788 other high-risk participants were randomly allocated
to receive 40 mg simvastatin daily or matching placebo, yielding an average
LDL cholesterol difference of 1.0 mmol/L (39 mg/dL) during a mean of 5
years. RESULTS: For participants with PAD, allocation to simvastatin was
associated with a highly significant 22% (95% CI 15-29) relative reduction
in the rate of first major vascular event following randomisation (895
[26.4%] simvastatin-allocated vs 1101 [32.7%] placebo-allocated; P <
.0001), which was similar to that seen among the other high-risk participants.
The absolute reduction in first major vascular event was 63 (SE 11) per
1000 patients with PAD and 50 (SE 7) per 1000 without pre-existing PAD.
Overall, among all participants, there was a 16% (5-25) relative reduction
in the rate of first peripheral vascular event following randomisation
(479 [4.7%] simvastatin vs 561 [5.5%] placebo), largely irrespective of
baseline LDL cholesterol and other factors. This effect chiefly reflects
a 20% (8-31) relative reduction in non-coronary revascularization procedures
(334 [3.3%] vs 415 [4.0%]; P = .002). CONCLUSION: HPS demonstrates the
benefits of cholesterol-lowering statin therapy in patients with PAD,
regardless of their presenting cholesterol levels and other presenting
features. Allocation to 40 mg simvastatin daily reduces the rate of first
major vascular events by about one-quarter, and that of peripheral vascular
events by about one-sixth, with large absolute benefits seen in participants
with PAD because of their high vascular risk. Consequently, statin therapy
should be considered routinely for all patients with PAD.
Commento:
Le
attuali linee guida suggeriscono una raccomandazione di classe I per ridurre
i livelli di colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità) al
di sotto di 100 mg/dL in tutti i pazienti con malattia arteriosa periferica
(PAD), ed una raccomandazione di classe II per ridurre tali livelli al
di sotto di 70 mg/dL nei pazienti a rischio molto elevato di eventi ischemici.
Si può definire la malattia vascolare periferica "ad alto
rischio" quando viene coinvolto più di un letto vascolare,
ad esempio la presenza concomitante di una storia clinica di malattia
coronarica o cerebro-vascolare. L'evidenza primaria di queste raccomandazioni
scaturisce dalla pubblicazione iniziale dello studio HPS (Heart Protection
Study) che valutava i benefici del trattamento con simvastatina in oltre
20.000 pazienti ad alto rischio. Nella pubblicazione erano riportati i
risultati relativi a 6.748 pazienti con PAD nei quali si osservava una
riduzione degli eventi cardiovascolari fatali e non fatali simile a quella
riscontrata nei pazienti con altre forme di aterosclerosi in seguito alla
assunzione di simvastatina. Una meta-analisi recente sulla terapia ipolipemizzante
in pazienti ad alto rischio ha evidenziato un beneficio marcato nella
riduzione del rischio di eventi cardiovascolari in una grande parte di
popolazione di pazienti ed un alto range di livelli di colesterolo LDL
al basale. Questo giustifica un ampio consenso al trattamento con i farmaci
ipolipemizzanti di tutti i pazienti a rischio, indipendentemente dal loro
profilo lipidico basale.
La pubblicazione sul Journal of Vascular Surgery dell'Heart Protection
Study Collaborative Group sottolinea i vantaggi della terapia ipolipemizzante,
in particolare nei pazienti con PAD. L'evidenza nuova e più importante
è da individuarsi nella riduzione significativa delle rivascolarizzazioni
non coronariche. I risultati hanno inoltre confermato l'entità
dei benefici osservati in tutta la popolazione studiata (compresi i pazienti
con PAD senza malattia arteriosa coronarica pre-esistente) e i vantaggi
ottenuti indipendentemente dai livelli di colesterolo LDL al basale. Non
si sono evidenziati benefici della terapia ipolipemizzante nella prevenzione
delle amputazioni, conseguenza forse dello stadio avanzato della patofisiologia
nei pazienti che avevano subito l'amputazione di un arto.
Il messaggio è chiaro, tutti i pazienti con PAD sono ad alto rischio
e rientrano nei criteri di utilizzo della terapia ipolipemizzante. Il
beneficio di questa terapia è essenzialmente sistemico (prevenzione
degli eventi cardiovascolari severi) ma anche locale (riduzione della
necessità di rivascolarizzazione).
Alberico L. Catapano, Dipartimento di Scienze Farmacologiche,
Università degli Studi di Milano
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