Determinazione ecografica di aterosclerosi subclinica in una comunità
multietnica e paragone con lo studio di Framingham

Ultrasound assessment of subclinical cardiovascular disease in a community-based multiethnic population and comparison to the Framingham score
Abe Y, Roundel T, Sciacca RR, Jin Z, Sacco RL, Homma S, Di Tullio MR
Am J Cardiol 2006;98:1374-1378

Abstract:
The presence of subclinical cardiovascular disease has been documented to indicate high coronary risk. This study investigated the impact of subclinical cardiovascular disease derived from echocardiography and carotid ultrasonography on traditional coronary risk stratification using the Framingham risk score (FRS) in a community-based, multiethnic population. Echocardiography and carotid ultrasonography were performed in 1,445 subjects (aged >39 years; 40% men; 53% Hispanic, 20% white, 24% black) from the Northern Manhattan Study. Subclinical cardiovascular disease was defined as the presence of left ventricular hypertrophy and/or carotid plaque greater than the gender-specific 75th percentile of the left ventricular mass index and maximal carotid plaque thickness distribution. The prevalence of subclinical cardiovascular disease was examined in each FRS category (low, intermediate, and high risk). In subjects with low or intermediate FRSs, 35% had subclinical cardiovascular disease (low FRS 29%, intermediate FRS 42%). In the intermediate FRS category, subclinical cardiovascular disease was significantly more prevalent in women than in men (53% vs 32%, p <0.0001) and in black and white subjects than in Hispanics (59% and 46% vs 33%, p <0.0001 and p = 0.040, respectively). In conclusion, the ultrasound assessment of subclinical cardiovascular disease may help reclassify 1/3 of subjects with low or intermediate FRSs into higher risk groups. In the intermediate FRS category, FRS appears to underestimate the coronary risk more in women than in men and more in whites and especially in blacks than in Hispanics.

Commento:
L'algoritmo di Framingham, ottenuto dallo studio di una popolazione di circa 5000 individui con un follow up di 50 anni, è uno strumento che lo specialista ha a disposizione per il calcolo del rischio cardiovascolare (CVD) a 10 anni. Tiene conto di sesso, età, pressione arteriosa sistolica e diastolica, abitudine al fumo, colesterolo totale, colesterolo HDL, presenza di diabete, presenza di cardiopatia. La popolazione dello studio di Framingham è però una popolazione americana, in prevalenza di razza bianca, e resta da verificare il potere predittivo dell'algoritmo su altre popolazioni.
Lo studio NOMAS fornisce i dati osservazionali di una popolazione di 1445 soggetti in prevenzione primaria in prevalenza (63%) di razza ispanica e di sesso femminile (60%). Gli autori hanno confrontato la massa ventricolare sinistra (LVMI>125 g/m2 è classificato come presenza di ipertrofia) con la grandezza della placca carotidea (MCPT, definita come area in cui è presente una protrusione parietale nel lume >50% rispetto allo spessore circostante), e il calcolo del rischio con l'algoritmo Framingham (FRS: gli uomini sono classificati come a rischio intermedio se hanno uno score da 10% a 20%, le donne invece se FRS è compreso tra 20% a 22%).
Stratificando la popolazione secondo FRS, la presenza di danno cardiaco ed extracardiaco aumenta con il rischio calcolato: 29% negli individui a basso rischio, 42% in quelli a rischio intermedio fino a 60% nei soggetti ad alto rischio. La predittività più forte è ovviamente fornita dalla combinazione tra risultato dell'ecocardiogramma e dell'ecografia carotidea che insieme incrementano del 35% il potere predittivo di FRS in individui a basso e medio rischio. In individui a rischio intermedio, gli ispanici sembrano avere una minor incidenza di danno extracardiaco. Sono disponibili anche dati prospettici su questa coorte che dimostrano una predittività della LVMI sugli eventi cardiovascolari (frequenza per anno del 21.8% nel quartile LVMI più alto e 8.6% nel quartile più basso) e sul rischio di stroke (indipendentemente da età, razza e sesso).
In chiave di applicazione pratica, il messaggio è che gli esami strumentali sono utili a identificare come ad alto rischio individui che dalla presenza dei tradizionali fattori di rischio sembrerebbero a rischio basso o intermedio, con le conseguenti implicazioni terapeutiche di prevenzione. Ovviamente la presenza di altri fattori di rischio non compresi nell'algoritmo, come familiarità per malattie cardiovascolari, obesità e sedentarietà, incrementa ulteriormente il rischio calcolato.
Sulla stessa popolazione, in un sottogruppo di 643 soggetti è stata valutata la funzionalità endoteliale tramite la vasodilatazione flusso mediata all'arteria brachiale (FMD), associando un aumento significativo di 0.02 mm nello spessore della placca per ogni % di disfunzione endoteliale, in modo indipendente da fattori di rischio vascolari, demografici o educazionali.
L'utilizzo nella pratica clinica di metodiche non invasive costituisce, oltre che indice diagnostico, un valido strumento per discriminare situazioni intermedie e decidere l'aggressività di una terapia, soprattutto nel caso di IMT e presenza/assenza di placca ateromasica, e soprattutto perché in modo relativamente semplice, veloce e a basso costo. Amato e al (Eur Heart J, 2007) dimostrano una significativa correlazione tra IVUS, ecocardiografia e IMT, con la miglior predizione di danno cardiaco per IMT>1 mm. Un pre-screening attraverso la misurazione di IMT sarebbe pertanto consigliabile prima di passare a metodiche più costose ed invasive.
Allo stato attuale, molti sono gli studi che dimostrano il potere predittivo di CVD da parte di test non invasivi quali quelli ecografici extracardiaci: Matsushima e al. (Int J Cardiol, 2007) dimostra che c'è pari valore diagnostico tra IMT e FMD, mentre Teragawa e al. (Am J Cardiol, 2001) identifica solo FMD come test predittivo, Yan e al. (J Am Coll Cardiol, 2005) in 1400 uomini sani non trovano correlazione tra i due tests e ipotizzano che ognuno dei due dipinga stadi differenti della patologia.
Un ulteriore messaggio di questo studio è che, per identificare nuovi fattori di rischio, bisogna confrontare soggetti a basso rischio FRS con e senza danno cardiaco o extracardiaco.
Gli studi multicentrici aiuteranno a creare algoritmi per il rischio in popolazioni diverse da quella statunitense e irrobustiranno sia le metodiche ecografiche che quelle di misurazione.

Sara Raselli, Centro Studi Aterosclerosi - SISA Lombardia, Ospedale Bassini, Cinisello Balsamo (MI)