Il valore della auto determinazione della glicemia in soggetti diabetici

Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial
BMJ 2008;336:1174-77 - Abstract
Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial
BMJ 2008;336:1177-80 - Abstract

Commento:
Il diabete mellito è una patologia in continua espansione, caratterizzata da un notevole impatto sulla mortalità e morbilità e con enormi costi individuali e socio-sanitari. Al recente Meeting dell'Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD), svoltosi a Roma nel settembre 2008, è stato evidenziato che il diabete di tipo 2 colpisce attualmente in Italia il 4,1% della popolazione, con notevoli costi a carico del servizio sanitario nazionale che sono stati calcolati per ogni paziente in circa 2.589 euro all'anno, suddivisi in 827 euro per la spesa farmaceutica, 1.274 euro per i ricoveri ospedalieri dovuti alle complicanze e 488 euro per le prestazioni specialistiche e diagnostiche. Si stima che tra meno di 20 anni un italiano su 10 sopra i 50 anni potrebbe essere ammalato di diabete e questo potrà comportare un notevole incremento della spesa sanitaria. E' quindi auspicabile una riflessione sulle attuali indicazioni per la gestione del diabete mellito e sulla necessità di valutare il rapporto tra costi e benefici.
L'autocontrollo glicemico domiciliare mediante strisce reattive rientra nelle pratiche abitualmente ed ampiamente in uso per la gestione del paziente diabetico.
Due recenti studi hanno focalizzato l'attenzione su questo argomento. Il primo, l'ESMON Study (BMJ, 336:1174-77, 2008), ha valutato l'effetto dell'automonitoraggio sul controllo glicemico e sugli indici psicologici in un gruppo di pazienti con diabete di tipo 2. Lo studio è stato condotto su 184 pazienti con una nuova diagnosi di diabete. Sono stati esclusi pazienti in trattamento insulinico e pazienti che già facevano l'autocontrollo glicemico. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: solo uno dei due è stato istruito per il controllo di quattro valori di glicemia capillare a digiuno e quattro postprandiali alla settimana, con modifiche dello stile di vita in base ai risultati ottenuti. Lo studio ha avuto una durata di un anno con visite di controllo ad intervalli di tre mesi. Al termine dello studio il miglioramento del compenso glicemico in termini di valori di Hba1c era risultato sovrapponibile in entrambi i gruppi mentre i pazienti del gruppo che facevano l'automonitoraggio avevano un punteggio più elevato di depressione ed una tendenza ad una maggiore ansietà.
Il secondo studio invece, il DIGEM Trial (BMJ, 336: 1177-80, 2008), ha confrontato i costi di due differenti tipi di approccio all'automonitoraggio rispetto ad un gruppo di controllo che non lo faceva. Uno dei due gruppi si limitava a fare l'autocontrollo glicemico (monitoraggio meno intensivo) mentre il secondo gruppo prendeva provvedimenti di tipo terapeutico e di attività fisica in base ai risultati ottenuti (monitoraggio più intensivo). In termini di riduzione ad un anno dei valori di HbA1c non sono risultate differenze significative tra i tre gruppi. Come prevedibile i costi sono stati maggiori a carico dei due gruppi che facevano l'automonitoraggio anche se il gruppo con il monitoraggio più intensivo, nonostante un maggiore impegno, è risultato essere meno costoso rispetto a quello con il monitoraggio meno intensivo.
Quali conclusioni trarre da questi due studi? In complesso abbastanza sconfortanti: fare l'automonitoraggio costa, non sembra migliorare il controllo del diabete ed in più i pazienti sono più depressi!
Ad una analisi più attenta si devono però considerare più fattori: un anno di studio potrebbe essere un po' poco per valutare nel tempo un miglioramento metabolico nei pazienti che fanno l'automonitoraggio; il numero di determinazioni delle glicemia nel primo studio (non specificato invece nel secondo) può essere un po' eccessivo per pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali e non insulina; conoscere i propri valori di glicemia e dovere affrontare costantemente un cambiamento può essere deprimente e "fare sentire più malati" pazienti che potrebbero invece vivere meno negativamente la propria malattia, senza comprometterne il compenso metabolico.
Da non dimenticare comunque, che l'autocontrollo glicemico può essere uno strumento educativo valido ed è indispensabile per le forme di diabete non compensato o in trattamento insulinico. Sicuramente l'attuale minore disponibilità di risorse economiche deve indurre ad una selezione dei pazienti che potranno trarre beneficio dall'automonitoraggio glicemico domiciliare.

Adriana Branchi. Dipartimento di Medicina Interna. Università degli Studi di Milano. Fondazione Policlinico Ospedale Maggiore di Milano

Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial
O'Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE; ESMON study group.
BMJ 2008;336:1174-77

Abstract:
OBJECTIVES: To assess the effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycaemic control and psychological indices in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. DESIGN: Prospective randomised controlled trial of self monitoring versus no monitoring (control). SETTING: Hospital diabetes clinics. PARTICIPANTS: 184 (111 men) people aged <70 with newly diagnosed type 2 diabetes referred to the participating diabetes clinics. Major exclusion criteria were secondary diabetes, insulin treatment, previous self monitoring of blood glucose. INTERVENTIONS: Participants were randomised to self monitoring or no monitoring (control) groups for one year with follow-up at three monthly intervals. Both groups underwent an identical structured core education programme. The self monitoring group received additional education on monitoring. MAIN OUTCOME MEASURES: Between group differences in HbA(1c), psychological indices, use of oral hypoglycaemic drugs, body mass index (BMI), and reported hypoglycaemia rates. RESULTS: 96 patients (55 men) were randomised to monitoring and 88 (56 men) to control. There were no baseline differences in mean (SD) age (57.7 (11.0) in monitoring group v 60.9 (11.5) in control group) or HbA(1c) (8.8 (2.1)% v 8.6 (2.3)%, respectively). Those in the monitoring group had a higher baseline BMI (34 (7) v 32 (6.2)). There were no significant differences between groups at any time point (12 months values given) in HbA(1c) (6.9 (0.8)% v 6.9 (1.2)%, P=0.69; 95% confidence interval for difference -0.25% to 0.38%), BMI (33.1 (6.4) v 31.8 (6.0); adjusted for baseline BMI, P=0.32), use of oral hypoglycaemic drugs, or reported incidence of hypoglycaemia. Monitoring was associated with a 6% higher score on the depression subscale of the well-being questionnaire (P=0.01). CONCLUSIONS: In patients with newly diagnosed type 2 diabetes self monitoring of blood glucose concentration has no effect on glycaemic control but is associated with higher scores on a depression subscale. TRIAL REGISTRATION: ISRCTN 49814766.

Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial
Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A, Farmer A; Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group.
BMJ 2008;336:1177-80

Abstract:
OBJECTIVE: To assess the cost effectiveness of self monitoring of blood glucose alone or with additional training in incorporating the results into self care, in addition to standardised usual care for patients with non-insulin treated type 2 diabetes. DESIGN: Incremental cost utility analysis from a healthcare perspective. Data on resource use from the randomised controlled diabetes glycaemic education and monitoring (DiGEM) trial covered 12 months before baseline and 12 months of trial follow-up. Quality of life was measured at baseline and 12 months using the EuroQol EQ-5D questionnaire. SETTING: Primary care in the United Kingdom. PARTICIPANTS: 453 patients with non-insulin treated type 2 diabetes. INTERVENTIONS: Standardised usual care (control) compared with additional self monitoring of blood glucose alone (less intensive self monitoring) or with training in self interpretation of the results (more intensive self monitoring). MAIN OUTCOME MEASURES: Quality adjusted life years and healthcare costs (sterling in 2005-6 prices). RESULTS: The average costs of intervention were pound89 (euro113; $179) for standardised usual care, pound181 for less intensive self monitoring, and pound173 for more intensive self monitoring, showing an additional cost per patient of pound92 (95% confidence interval pound80 to pound103) in the less intensive group and pound84 ( pound73 to pound96) in the more intensive group. No other significant cost difference was detected between the groups. An initial negative impact of self monitoring on quality of life occurred, averaging -0.027 (95% confidence interval-0.069 to 0.015) for the less intensive self monitoring group and -0.075 (-0.119 to -0.031) for the more intensive group. CONCLUSIONS: Self monitoring of blood glucose with or without additional training in incorporating the results into self care was associated with higher costs and lower quality of life in patients with non-insulin treated type 2 diabetes. In light of this, and no clinically significant differences in other outcomes, self monitoring of blood glucose is unlikely to be cost effective in addition to standardised usual care. TRIAL REGISTRATION: Current Controlled Trials ISRCTN47464659.