Aderenza alla dieta mediterranea e rischio di sviluppare diabete: uno studio di coorte prospettico

Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: prospective cohort study
Martínez-González MA, de la Fuente-Arrillaga C, Nunez-Cordoba JM, Basterra-Gortari FJ, Beunza JJ, Vazquez Z, Benito S, Tortosa A, Bes-Rastrollo M.
BMJ 2008;336:1348-51
Diapositive

Abstract:
OBJECTIVE: To assess the relation between adherence to a Mediterranean diet and the incidence of diabetes among initially healthy participants. DESIGN: Prospective cohort study with estimates of relative risk adjusted for sex, age, years of university education, total energy intake, body mass index, physical activity, sedentary habits, smoking, family history of diabetes, and personal history of hypertension. SETTING: Spanish university department. PARTICIPANTS: 13 380 Spanish university graduates without diabetes at baseline followed up for a median of 4.4 years. MAIN OUTCOME MEASURES: Dietary habits assessed at baseline with a validated 136 item food frequency questionnaire and scored on a nine point index. New cases of diabetes confirmed through medical reports and an additional detailed questionnaire posted to those who self reported a new diagnosis of diabetes by a doctor during follow-up. Confirmed cases of type 2 diabetes. RESULTS: Participants who adhered closely to a Mediterranean diet had a lower risk of diabetes. The incidence rate ratios adjusted for sex and age were 0.41 (95% confidence interval 0.19 to 0.87) for those with moderate adherence (score 3-6) and 0.17 (0.04 to 0.75) for those with the highest adherence (score 7-9) compared with those with low adherence (score <3). In the fully adjusted analyses the results were similar. A two point increase in the score was associated with a 35% relative reduction in the risk of diabetes (incidence rate ratio 0.65, 0.44 to 0.95), with a significant inverse linear trend (P=0.04) in the multivariate analysis. CONCLUSION: Adherence to a Mediterranean diet is associated with a reduced risk of diabetes.

Commento:
Diversi studi hanno dimostrato che la dieta mediterranea può avere un azione preventiva nei contronti del diabete e delle malattie cardiovascolari. Per dieta mediterranea si intende una dieta caratterizzata da un alto quantitativo di acidi grassi monoinsaturi rispetto ai saturi, alto apporto di legumi, cereali e frutta, un moderato apporto di alcool, il tutto associato ad un basso consumo di carni e di derivati latticini. Lo studio condotto da Martìnez-Gonzàles et al. ambisce a chiarire meglio la correlazione tra l'adozione di una dieta mediterranea e l'incidenza del diabete mellito. Si tratta di uno studio di coorte prospettico con ampio numero di partecipanti (15.970), formato da studenti, infermiere e laureati con età media di 37 anni e di entrambi i sessi. Lo studio ha avuto un follow up di 4,4 anni (mediana). In tali individui veniva stimata, ogni due anni, l'aderenza alla dieta mediterranea attaverso un questionario a punti (0 rappresentava una scarsa aderenza alla dieta mediterranea, mentre 9 rappresentava la massima aderenza possibile). Tali pazienti sono stati dunque seguiti nel tempo per valutare l'eventuale insorgenza del diabete mellito. I risultati, aggiustati per sesso ed età, hanno messo in evidenza come i pazienti con un'alta aderenza alla dieta mediterranea (punteggio >6) riportavano una riduzione del rischio di contrarre il diabete dell'83%. Analizzando il punteggio come una variabile continua si è evidenziato che un aumento di 2 punti del questionario si associava ad una riduzione del rischio relativo del 35%. Peraltro, in questo studio, gli individui con una maggiore aderenza alla dieta mediterranea e quindi benefeciari di un maggior effetto preventivo, avevano frequentemente altri fattori di rischio per il diabete quali età avanzata, elevato BMI, storia familiare di diabete e fumo di sigaretta. Questo evidenzia un ruolo ancora più cruciale della dieta nello sviluppo del diabete mellito. I limiti di tale studio consistono nel limitato periodo di follow-up (mediamente 4,4 anni), nella giovane età dei partecipanti (età media 37 anni) e ai limiti intrinseci legati ad uno studio basato su questionari.
In letteratura esistono già diversi studi che hanno indagato la correlazione tra dieta e sviluppo del diabete mellito. Uno studio analogo è stato condotto da Hu FB et al. Esso consisteva in uno studio prospettico di coorte che includeva 86.941 partecipanti donne seguite per ben 16 anni. L'aderenza ad una corretta alimentazione (identificata da un basso contenuto di glucidi semplici, alto contenuto di fibre e da una prevalenza di acidi grassi polinsaturi rispetto ai saturi) veniva identificata con un punteggio da 1 a 5. Ad ogni punto corrispondeva una riduzione del rischio relativo di circa il 10% (punteggio pari a 1: rischio relativo 1, punteggio pari a 5: rischio relativo 0,49). Omologando le scale di punteggio tra lo studio di Martìnez-Gonzàles e quello di Hu, la riduzione del rischio relativo per singolo punto è sovrapponibile.
Ci sono diverse basi fisiopatologiche attraverso le quali la dieta mediterranea può svolgere un'azione protettrice nei confronti del diabete mellito di tipo 2. Evidenze dimostrano che l'apporto qualitativo dei grassi assunti con la dieta gioca un ruolo cruciale. Una dieta ricca in acidi grassi monoinsaturi e povera di acidi grassi saturi, come è quella mediterranea, migliora l'insulino-resistenza. Uno studio di Panagiotakos et al. ha stimato che la riduzione dell'insulino resistenza è del 15% nei soggetti sani e ben del 27% nei soggetti con ridotta tolleranza glucidica o diabetici. Un lavoro di Paniagua et al. ha dimostrato che i livelli del peptide glucagone simile-1 (GLP-1) siano maggiori negli individui aderenti ad una dieta mediterranea. Perez-Martinez et al. hanno dimostrato come nell'olio d'oliva sono presenti inoltre diverse sostanze in grado modulare l'azione pro-infiamatoria di diverse citochine. E' stato dimostrato da Fung et al. che la dieta mediterranea è associata a delle basse concentrazioni di marcatori di infiammazione e danno endoteliale che a loro volta correlano con una maggiore incidenza di diabete di tipo 2.
Concludendo, il vantaggio dello studio di Martìnez-Gonzàles è quello di aver focalizzato l'attenzione sull'incidenza del diabete, contrariamente agli altri studi presenti in letteratura, condotti da Hu FB et al., Knoops et al., Trichopoulou et al., Estruch R et al. e altri dove l'obiettivo era piuttosto valutare l'associazione tra dieta mediterranea e la mortalità per cause cardiovascolari o per tutte le cause, mentre i dati relativi al diabete erano solo secondari. Dallo studio di Martìnez-Gonzàles si sono inoltre evidenziati degli aspetti innovativi, tra i quali il fatto che la dieta mediterranea avesse una protezione maggiore proprio negli individui con diversi fattori di rischio per diabete, tra i quali il sovrappeso, l'età avanzata e la familiarità per il diabete. Questi dati dimostrano quanto possano essere importanti programmi di sanità pubblica, basati sull'educazione alimentare e l'attività fisica, peraltro già condotti con successo in Cina e in Finlandia, per prevenire, prima ancora che curare la patologia diabetica.

Bibliografia:
1. Estruch R, Martinez-Gonzalez MA, Corella D, Salas-Salvadó J, Ruiz-Gutiérrez V, Covas MI, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial.
2. Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG, Willett WC. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001;345:790-7.
3. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women. The HALE project. JAMA 2004;292:1433-9.
4. Martinez-Gonzalez MA, Sánchez-Villegas A. The emerging role of Mediterranean diets in cardiovascular epidemiology: MUFA, olive oil, red wine or the whole pattern? Eur J Epidemiol 2004;19:9-13.
5. Panagiotakos DB, Tzima N, Pitsavos C, Chrysohoou C, Zampelas A, Toussoulis D, Stefanadis C. The association between adherence to the Mediterranean diet and fasting indices of glucose homoeostasis: the ATTICA Study.J Am Coll Nutr. 2007 Feb;26(1):32-8.
6. Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J, Blanco-Colio L, Bellido C, Jimenez Y, Moreno JA, et al. The chronic intake of a Mediterranean diet enriched in virgin olive oil, decreases nuclear transcription factor kappaB activation in peripheral blood mononuclear cells from healthy men. Atherosclerosis 2007;194:e141-6.
7. Paniagua JA, de la Sacristana AG, Sánchez E, Romero I, Vidal-Puig A, Berral FJ, et al. MUFA-rich diet improves postprandial glucose, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects. J Am Coll Nutr 2007;26:434-44.
8. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med 2003;348:2599-608.

Giuseppe Derosa, Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica, Università degli Studi di Pavia