Sindrome metabolica: predice solo il rischio diabete?

Can metabolic syndrome usefully predict cardiovascular disease and diabetes? Outcome data from two prospective studies
Sattar N, McConnachie A, Shaper AG, Blauw GJ, Buckley BM, de Craen AJ, Ford I, Forouhi NG, Freeman DJ, Jukema JW, Lennon L, Macfarlane PW, Murphy MB, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Whincup PH, Shepherd J, Wannamethee SG.
Lancet 2008;371:1927-35
Set di diapositive tratte dall'articolo

Abstract:
BACKGROUND: Clinical use of criteria for metabolic syndrome to simultaneously predict risk of cardiovascular disease and diabetes remains uncertain. We investigated to what extent metabolic syndrome and its individual components were related to risk for these two diseases in elderly populations. METHODS: We related metabolic syndrome (defined on the basis of criteria from the Third Report of the National Cholesterol Education Program) and its five individual components to the risk of events of incident cardiovascular disease and type 2 diabetes in 4812 non-diabetic individuals aged 70-82 years from the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER). We corroborated these data in a second prospective study (the British Regional Heart Study [BRHS]) of 2737 non-diabetic men aged 60-79 years. FINDINGS: In PROSPER, 772 cases of incident cardiovascular disease and 287 of diabetes occurred over 3.2 years. Metabolic syndrome was not associated with increased risk of cardiovascular disease in those without baseline disease (hazard ratio 1.07 [95% CI 0.86-1.32]) but was associated with increased risk of diabetes (4.41 [3.33-5.84]) as was each of its components, particularly fasting glucose (18.4 [13.9-24.5]). Results were similar in participants with existing cardiovascular disease. In BRHS, 440 cases of incident cardiovascular disease and 105 of diabetes occurred over 7 years. Metabolic syndrome was modestly associated with incident cardiovascular disease (relative risk 1.27 [1.04-1.56]) despite strong association with diabetes (7.47 [4.90-11.46]). In both studies, body-mass index or waist circumference, triglyceride, and glucose cutoff points were not associated with risk of cardiovascular disease, but all five components were associated with risk of new-onset diabetes. INTERPRETATION: Metabolic syndrome and its components are associated with type 2 diabetes but have weak or no association with vascular risk in elderly populations, suggesting that attempts to define criteria that simultaneously predict risk for both cardiovascular disease and diabetes are unhelpful. Clinical focus should remain on establishing optimum risk algorithms for each disease.

Commento:
 L'autorevole rivista The Lancet riapre il dibattito circa la "vexata quaestio" dell'utilità o meno di identificare la sindrome metabolica (SM). Ricordando come i criteri diagnostici per la SM erano stati proposti per meglio comprendere i legami fra l'insulino-resistenza e le malattie cardiovascolari (CV), gli Autori dell'analisi dei dati di due studi prospettici (1) rammentano come la validità clinica della diagnosi di SM sia stata oggetto di ampio (ed "aspro" dibattito) nel mondo scientifico internazionale. Una recente metanalisi (2), ad esempio, evidenzia circa il 50% di rischio più elevato per coronaropatia nei pazienti con SM rispetto a coloro senza sindrome. Questo rischio, peraltro, risulta ridimensionato quando (testato con analisi ROC) i criteri della SM (per popolazioni di mezza età) vengono confrontati con i ben noti algoritmi (p.es.: Framingham) nel predire la malattia CV. Ciononostante, le ricerche che utilizzano i vari criteri diagnostici di SM continuano imperterrite, con conclusioni spesso discutibili. Inoltre solo pochi studi hanno correlato simultaneamente la SM con il rischio sia di incidenza di nuovi casi sia di diabete, sia di malattia coronaria per comprendere come predire tali patologie con un unico "set" di criteri. Nel tentativo di dare una risposta a questo quesito si sono uniti i data base di due studi svolti su popolazione anziana: lo studio PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk)(3) e lo studio BRHS (British Regional Heart Study)(4). In entrambi gli studi prospettici erano disponibili, all'arruolamento, i criteri per la diagnosi di SM (con la sostituzione del BMI per la circonferenza della vita nello studio PROSPER, come già validato); per tutt'e due gli studi, poi, sono stati registrati i nuovi casi di diabete e di malattie cardiovascolari (fatali e non fatali). Gli Autori hanno potuto così analizzare i dati per comprendere quanto e come i componenti della SM (secondo NCEP) erano correlabili al rischio di queste condizioni. Le curve di Kaplan-Meier delle stime del rischio di nuovi casi di malattia CV e diabete nei pazienti senza tali patologie al momento dell'arruolamento, stratificati per diagnosi di SM e per ogni componente della stessa sindrome (dopo gli opportuni aggiustamenti statistici per età, sesso, nazionalità e braccio di trattamento) dimostrano come la SM e la maggior parte dei suoi componenti risultano sostanzialmente associati al rischio di nuovi casi di diabete, ma non all'incidenza di nuovi eventi CV. Anzi, il criterio dell'iperglicemia a digiuno, preso come tale, è il miglior determinante di incidenza di diabete. Certamente sorprende il fatto che una "sindrome" proposta proprio per comprendere la futura evoluzione verso patologie CV non risulti statisticamente predittiva di nuovi casi di cardio-vasculopatie!

Le implicazioni di questo studio possono essere riassunte, proprio secondo gli Autori, in cinque punti:

1) pur se la SM, come entità, può aver valore concettuale, essa NON offre alcun beneficio sulla stratificazione del rischio CV nella popolazione anziana. Questo è particolarmente rilevante, poiché la maggior parte degli eventi CV interessano persone di oltre 60 anni d'età. Pur offrendo una predittività per persone più giovani, la diagnosi di SM risulta meno efficace dell'algoritmo di Framingham nel predire eventi CV in questa fascia di popolazione;
2) molti studi hanno dimostrato che la SM, come entità clinica, non offre una predittività di rischio maggiore rispetto alla somma del rischio dei singoli componenti diagnostici;
3) l'iperglicemia a digiuno è un potente predittore di incidenza di diabete ma non sembra associato (nella popolazione anziana) al rischio di incidenza di eventi CV, sia in coloro senza pre-esistente patologia, sia in soggetti già affetti da malattia CV. Questa osservazione pone ulteriore enfasi al fatto che l'iperglicemia (almeno nel range "non diabetico") non sembra utile nella stratificazione del rischio per eventi CV: per persone non diabetiche sono più utili i tradizionali algoritmi;
4) la maggior limitazione della SM è proprio l'utilizzo di "cut off" dicotomici; applicando analisi per variabili "continue" si potrebbe modificare il potere prognostico;
5) infine, questo lavoro sottolinea che le condizioni di rischio per nuovi casi di diabete sono differenti rispetto ai determinanti di nuovi eventi CV, per cui i criteri diagnostici della SM non possono essere considerati come un substrato unificato di rischio sia per diabete, sia per malattia CV.

Bibliografia
1) Sattar N et al. Can metabolic syndrome usefully predict cardiovascular disease and diabetes? Outcome data from two prospective studies. Lancet 2008;371:1927-35
2) Gami AS et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007;49:403-14.
3) Shepherd J et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
4) Shaper AG et al. British Regional Heart Study: cardiovascular risk factors in middle-aged men in 24 towns. Br Med J (Clin Res Ed)1981;283:179-86.

Antonio C. Bossi - U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologia, A.O. "Ospedale Treviglio-Caravaggio"

Una versione estesa di questo commento è disponibile su cardiometabolica.org