NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA E SOPRAVVIVENZA DOPO INFARTO MIOCARDICO

Glucose Normalization and Outcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction
Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Masoudi FA, Goyal A, Xiao L, Jones PG, Fiske S, Spertus JA.
Arch Intern Med 2009;169;5:438-46

Abstract:
BACKGROUND: Elevated blood glucose levels on admission are associated with increased mortality in patients with acute myocardial infarction. Whether glucose normalization after admission is associated with improved survival remains controversial. In addition, whether outcomes differ in patients who have spontaneous resolution of hyperglycemia vs those who achieve normoglycemia after treatment with insulin is also unknown. METHODS: We studied 7820 hyperglycemic (admission glucose level, > or =140 mg/dL [to convert glucose to millimoles per liter, multiply by 0.0555]) patients with acute myocardial infarction hospitalized between January 1, 2000, and December 31, 2005, in 40 US hospitals. Patients were stratified according to their mean glucose levels after admission and were divided into those who did and did not receive insulin therapy. Multivariable logistic regression models were developed to examine whether lower glucose levels after admission are independently associated with better survival. Propensity-matching methods were then used to compare in-hospital mortality in patients who did and did not receive insulin therapy. RESULTS: After multivariable adjustment, lower mean postadmission glucose levels were associated with better survival (for mean postadmission glucose levels of 110 to <140, 140 to <170, 170 to <200, and > or =200 mg/dL, the odds ratios [95% confidence intervals] were 2.1 [1.3-3.5], 5.3 [3.0-8.6], 6.9 [4.1-11.4], and 13.0 [8.0-21.3], respectively, vs <110 mg/dL). Similar results were seen in patients who did and did not receive insulin therapy (P =.74 for insulin therapy x postadmission glucose level interaction). In propensity-matched analysis, mortality rates were similar between insulin-treated and non-insulin-treated patients across the spectrum of mean postadmission glucose levels (range, P = .15 to P = .91). CONCLUSIONS: Glucose normalization after admission is associated with better survival in hyperglycemic patients hospitalized with acute myocardial infarction whether or not they receive insulin therapy. A strategy of intentional glucose lowering with insulin therapy needs to be further tested in future randomized controlled trials

Commento:
Uno stretto controllo della glicemia può migliorare la prognosi dopo un infarto acuto del miocardio (IMA)? Se lo sono chiesti i ricercatori di 40 centri americani che hanno recentemente pubblicato le loro esperienze sugli Archives of Internal Medicine (1).
Le linee guida delle società americane di cardiologia (2,3) raccomandano uno stretto controllo glicemico in pazienti con IMA, ma ci sono risultati discordanti derivanti da esperienze cliniche "sul campo", come sottolineato da una recente "posizione scientifica" dell'American Heart Association su iperglicemia e sindrome coronarica acuta (4): non è stabilito in modo inequivocabile se la normalizzazione della glicemia migliori la prognosi di pazienti con IMA, né quale livello glicemico sia associato alla minor mortalità; rimane da comprendere se la terapia insulinica apporti miglioramenti oltre alla sua capacità di ridurre la glicemia e se vi siano implicazioni prognostiche dalla normalizzazione della glicemia ottenuta da trattamento non insulinico.

Per cercare una risposta a tali quesiti sono stati studiati 7820 soggetti con iperglicemia (>140mg%) ricoverati per IMA in 40 ospedali statunitensi, stratificandoli per livello di glicemia e per trattamento ricevuto (insulina; no insulina). Dopo gli opportuni aggiustamenti statistici si è osservato che il minor livello medio di glicemia post-ricovero era associato ad una prognosi migliore (glicemie medie post-ricovero da 110 a <140, da 140 a <170, da 170 a <200 e glicemie >200 mg/dL mostravano Odds Ratios di 2.1, 5.3, 6.9 e 13.0 rispettivamente verso glicemie <110 mg/dL). Risultati simili furono osservati in pazienti che ricevevano o no terapia insulinica (P=0.74). Anche i tassi di mortalità risultarono simili tra gli insulino-trattati e i pazienti non trattati con insulina valutando le glicemie medie post-ricovero ( P variabile da 0.15 a 0.91). Gli Autori hanno poi rilevato una eccellente correlazione tra il livello di glicemia post-ricovero e mortalità intra-ospedaliera, con range ottimali tra 80 e 130mg/dL.

Il limite di questo lavoro, peraltro, è la raccolta "a posteriori" dei dati. Considerevole, comunque, la percentuale di diabetici (circa 50%); il 39% dei soggetti studiati (n=3049) fu trattato con insulina, considerando però come "trattamento insulinico" qualsiasi tipo di terapia insulinica somministrato al paziente in modo "non randomizzato", indipendentemente dalla durata del trattamento e dalla via terapeutica utilizzata (infusione endovenosa, terapia sottocutanea di insuline ad azione rapida o ad azione prolungata). Le glicemie risultarono più elevate (all'ingresso) per gli insulino-trattati (rispetto a coloro non trattati con insulina) con glicemia media all'ingresso di 280 vs. 202mg/dL (P<0.001). E' pur vero che gli insulino-trattati ottennero una maggior riduzione della glicemia (-98 vs -60 mg/dL, rispettivamente, con P<0.001), ma il loro livello di glicemia post-ricovero rimase mediamente più alto rispetto a coloro non trattati con insulina (181 vs 143 mg/dL, rispettivamente, con P<0.001), così come elevate risultarono le loro glicemie al termine del periodo di ricovero (165 vs 135 mg/dL, rispettivamente, con P<0.001).

Le informazioni che offre questo studio, però, supportano la convinzione che un miglior controllo della glicemia possa migliorare la prognosi dei pazienti ricoverati per IMA, indipendentemente da come tale risultato può essere ottenuto. Gli Autori ritengono, infatti, che sia il livello di glicemia "per se" più che la terapia insulinica, il predittore prognostico migliore in pazienti ricoverati per IMA. Pur con le ovvie diversità "strategiche", ciò è di conforto per i diabetologi, dopo la recente pubblicazione di studi (ACCORD, ADVANCE) in cui trattamenti ipoglicemizzanti intensivi in diabetici tipo 2 non erano riusciti ad ottenere riduzione degli eventi macrovascolari (5,6) Data la natura "retrospettiva" dell'attuale osservazione, peraltro, alcuni fattori confondenti residui non possono essere esclusi; per esempio non c'è stata una stratificazione per alcune variabili, come la frazione di eiezione ventricolare o lo slivellamento del segmento ST. Inoltre non si può stabilire una connessione causale tra la normalizzazione della glicemia e il miglioramento della prognosi, intendendo affermare, con ciò, che la riduzione della glicemia possa essere un "marker" di miglioramento piuttosto che un mediatore prognostico favorevole, indipendentemente dal trattamento insulinico effettuato. Infine il limitato periodo di follow-up non permette di valutare una prognosi a lungo termine: per dare risposta a questi quesiti è necessario sviluppare studi specifici di tipo randomizzato controllato.

Bibliografia
1) Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Masoudi FA, Goyal A, Xiao L, Jones PG, Fiske S, Spertus JA. "Glucose Normalization and Outcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction" Arch Intern Med. 2009;169(5):438-446
2) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):E1-E211.
3) Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al; Society for Academic Emergency Medicine. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine [published correction appears in Circulation. 2008;117(9):e180]. Circulation. 2007;116(7):e148-e304.
4) Deedwania P, Kosiborod M, Barrett E, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Hyperglycemia and acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2008;117(12):1610-1619.
5) Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Study Group; Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-2559 Abstract e diapositive.
6) ADVANCE Collaborative Group; Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572 Abstract e diapositive.

Antonio C. Bossi - U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologia, A.O. "Ospedale Treviglio-Caravaggio"