Chobanian
AV, Bakris GL, Black HR, et al.
JAMA 2003; 289:2560-2571
RIASSUNTO
Il settimo report del Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ha elaborato delle
nuove Linee-guida (JNC
7) per la prevenzione e la gestione dell'ipertensione. I messaggi
chiave di questo documento sono i seguenti:
1. Nelle persone con più di 50 anni, valori di pressione sistolica
superiori a 140 mm Hg rappresentano un fattore di rischio per le malattie
cardiovascolari (CVD) più importante rispetto a valori elevati
di pressione diastolica.
2. Il rischio di incorrere in CVD, che inizia a valori di 115/75 mm Hg,
raddoppia per ogni incremento pressorio di 20/10 mm Hg; i soggetti che
sono normotesi a 55 anni hanno un rischio del 90% di sviluppare ipertensione.
3. Gli individui con una pressione sistolica compresa tra 120 e 139 mm
Hg o una pressione diastolica compresa tra 80 e 89 mm Hg dovrebbero essere
considerati "pre-ipertesi" e richiedere modificazioni dello
stile di vita per prevenire le CVD.
4. I diuretici tiazidici dovrebbero essere impiegati nel trattamento farmacologico
nella maggioranza dei soggetti con ipertensione non complicata, da soli
oppure in associazione con farmaci di altre classi antipertensivi (inibitori
dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti del recettore
dell'angiotensina, beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio). Alcune
condizioni ad alto rischio costituiscono un'indicazione forzata alla scelta
della altre classi.
5. La maggior parte dei pazienti ipertesi richiede due o più farmaci
antipertensivi per raggiungere gli obiettivi terapeutici di pressione
arteriosa (<140/90 mm Hg o <130/80 mm Hg nei pazienti diabetici
o con malattie renali croniche).
6. Se i valori pressori sono superiori di 20/10 mm Hg rispetto al target,
deve essere iniziata una terapia con due farmaci, uno dei quali normalmente
dovrebbe essere un diuretico tiazidico.
7. Anche la terapia più efficace prescritta da un medico scrupoloso
controllerà l'ipertensione solo se il paziente sarà motivato.
La motivazione aumenta quando i pazienti hanno un'esperienza positiva
e acquisiscono fiducia nel medico curante. L'empatia favorisce la fiducia
ed è un forte stimolo alla motivazione.
Da ultimo, nel presentare queste linee-guida il comitato riconosce che
il giudizio di un medico responsabile rimane prioritario.
COMMENTO
Nell'editoriale che accompagna la pubblicazione su JAMA, Kottle e colleghi
sostengono che il settimo report del JNC documenta da una parte il significato
dei mezzi disponibili per diminuire il carico in termine di salute dovuto
all'ipertensione, dall'altra conferma il fallimento del sistema sanitario
nel trasferire la conoscenze acquisite su questa patologia in azioni efficaci.
La consapevolezza sull'ipertensione non è cambiata nell'ultima
decade e la frequenza del trattamento è aumentata di meno del 10%,
mentre l'intensità dei controlli è ferma al 34%. Il fallimento
nell'avvantaggiarsi delle conoscenze che i ricercatori hanno generato
rappresenta un'opportunità sprecata di migliorare e prolungare
la vita degli individui e di evitare il cronicizzarsi della malattia.
La maggior parte dei casi di ipertensione può essere prevenuta,
ma ciò richiede un impegno finalizzato all'obiettivo che metta
in campo tutte le risorse disponibili per compiere il salto di qualità.
L'ipertensione è solo una delle manifestazioni di quella che potrebbe
essere definita "sindrome da stile di vita", un insieme di malattie
che originano dall'ingestione di troppe calorie, grassi saturi, sodio
e alcol, dall'esposizione attiva e passiva al fumo.
Le strumenti indicati nel report potrebbero favorire anche altre condizioni
patologiche correlate ad uno stile di vita scorretto, quali le malattie
cardiovascolari, il cancro, l'osteoartrite ed il diabete di tipo 2.
Classificazione della pressione arteriosa negli adulti di età >18
anni: JNC 7 vs JNC 6
Categoria
pressoria JNC 7
|
Categoria
pressoria JNC 6
|
PAS
(mm Hg)
|
e/o
|
PAD
(mm Hg)
|
Normale
|
Ottimale
|
<120
|
e
|
<80
|
Pre-ipertensione
|
|
120-139
|
o
|
80-89
|
--
|
Normale
|
<130
|
e
|
<85
|
--
|
Normale-alta
|
130-139
|
o
|
85-89
|
Ipertensione:
|
Ipertensione:
|
--
|
--
|
--
|
stadio
1
|
stadio
1
|
140-159
|
o
|
90-99
|
stadio
2
|
|
>160
|
o
|
>100
|
--
|
stadio
2
|
160-179
|
o
|
100-109
|
--
|
stadio
3
|
>180
|
o
|
>110
|
JNC 7: gestione dell'ipertensione negli adulti di età >18
anni
Classificazione
dell'ipertensione
|
Modificazioni
dello stile di vita
|
Terapia
farmacologica iniziale
|
-- |
-- |
In
assenza di
situazioni specifiche
|
In
presenza di situazioni specifiche
|
Normale |
Incoraggiata |
-- |
-- |
Pre-ipertensione |
SI |
Nessuna |
Farmaco(i)
per l'indicazione |
Stadio
1 ipertensione |
SI |
Diuretici
tiazidici per la maggior parte dei soggetti; possono essere considerati
ACE-inibitori, ARB, beta-bloccanti, CCB, o combinazioni |
Farmaco(i)
per l'indicazione; altri farmaci antipertensivi (diuretici, ACE-inibitori,
ARB, beta-bloccanti, CCB) quando necessario |
Stadio
2 ipertensione |
SI |
Due
farmaci in associazione per la maggior parte dei soggetti (solitamente
diuretico tiazidico e ACE-inibitori o ARB o beta-bloccanti o CCB) |
Farmaco(i)
per l'indicazione; altri farmaci antipertensivi (diuretici, ACE-inibitori,
ARB, beta-bloccanti, CCB) quando necessario |
Condizioni specifiche per le singole classi di farmaci
Condizioni |
Possibile
terapia iniziale |
Insufficienza
cardiaca |
Diuretici tiazidici,
beta-bloccanti, ACE-inibitori, ARB, antagonisti dell'aldosterone |
Post infarto
miocardico |
Beta-bloccanti,
ACE-inibitori, antagonisti dell'aldosterone |
Elevato rischio
di CVD |
Diuretici tiazidici,
beta-bloccanti, ACE-inibitori, CCB |
Diabete |
Diuretici tiazidici,
beta-bloccanti, ACE-inibitori, ARB, CCB |
Malattia renale
cronica |
ACE-inibitori,
ARB |
Prevenzione di
ictus ricorrente |
Diuretici tiazidici,
ACE-inibitori |
ARB =
bloccanti del recettore dell'angiotensina;
CCB = bloccanti dei canali del calcio
CVD = malattia cardiovascolare
CRITICHE ALLO STUDIO ALLHAT E ALLE LINEE GUIDA JNC 7
Tre ricercatori di New York hanno recentemente criticato i risultati dello
studio ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to
prevent Heart Attack Trial) con un articolo pubblicato su American
Journal of Hypertension. Successivamente, ad una conferenza stampa tenutasi
a New York City durante il 18° Meeting Scientifico Annuale dell'ASH,
essi hanno esteso i loro giudizi negativi al 7° Report del Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (JNC 7) recentemente divulgato. Essi ritengono che questo
report sia stato impostato sui risultati dello studio ALLHAT in modo non
idoneo. Laragh (New York Hospital/Cornell University Medical Center),
Resnick (Weill College of Medicine, New York) e Meltzer (Columbia University
of Physicians and Surgeons, New York), hanno espresso la loro opinione
contraria al metodo con cui sono state create le linee guida e si sono
pronunciati chiaramente su quella che loro reputano una intimidazione
nei confronti di qualunque critica al JNC 7 emanato dal governo.
Laragh è fortemente critico su tutti gli sviluppi delle linee guida
JNC. Egli sostiene che nei 25 anni in cui sono stati creati i report JNC,
la scienza ha compiuto dei passi in avanti, contrariamente al JNC, e aggiunge
che le ultime raccomandazioni si differenziano solo leggermente rispetto
al primo report JNC, pubblicato nel 1977 dopo la scoperta che, con una
terapia a base di diuretici, la pressione arteriosa si poteva ridurre.
Da quel momento, JNC ha ripetutamente raccomandato l'utilizzo dei diuretici.
Nel JNC 5, gli ACE inibitori e i beta-bloccanti sono stati aggiunti alla
terapia iniziale, ma, egli nota, nonostante le raccomandazioni si basassero
sull'evidenza emersa da trials clinici, queste due classi di agenti sono
state rimosse nel JNC 6 e JNC 7, rispettivamente.
Laragh suggerisce che due sono le cause riconosciute dell'ipertensione:
il sale e l'incremento dei livelli di renina plasmatica. Il sale è
responsabile del 30-35% dell'incidenza di ipertensione, molti pazienti
quindi avrebbero bisogno solamente di diuretici dell'ansa (inibitori del
co-trasporto sodio/cloro), come clortalidone o idroclorotiazide (HCTZ),
oppure spironolattone, che Laragh privilegia come scelta più sicura
e oltretutto non coperta da brevetto, quindi più economica. Il
restante 50-60% delle persone ha una ipertensione causata da livelli elevati
di renina plasmatica (attività renina plasmatica>0,65 ng/mL/h).
Correggere i livelli della pressione arteriosa non costituisce l'unica
ragione per cui trattare l'ipertensione, piuttosto consente di evitare
la comparsa futura di infarto miocardico, ictus, insufficienza renale
o cardiaca, ed i soli farmaci in grado di proteggere da questi eventi
sono gli inibitori del sistema renina-angiotensina, gli ACE-inibitori,
i bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARBs) ed i beta-bloccanti.
Tutti questi agenti bloccano o riducono la renina ed offrono una protezione
significativa e immediata da infarto miocardico, ictus, insufficienza
cardiaca e renale. Laragh sottolinea il fatto che, sebbene la letteratura
sull'argomento sia vasta, non se ne fa menzione nello studio ALLHAT o
nel report JNC 7.
Come risultato di questa semplice analisi dicotomica sull'ipertensione,
i pazienti nei quali i diuretici come clortalidone, HCTZ o spironolattone
non sono efficaci, dovrebbero essere trattati, in alternativa, con un
farmaco antirenina. Il test della renina, che è ora largamente
disponibile, può essere utilizzato per identificare più
rapidamente se un paziente ha una ipertensione dovuta al sale (bassi livelli
di renina) o ad alti livelli di renina. In questo modo si potrebbero curare
in monoterapia due terzi di tutti gli ipertesi. Questo implica l'utilizzo
di un farmaco che agisce in modo meccanicistico, e ciò è
possibile solamente usando il farmaco appropriato. Tuttavia si può
avere tale certezza quando i pazienti vengono trattati ad esempio con
tre farmaci. Nello studio ALLHAT il diuretico è stato somministrato
per tutta la durata del trial, insieme ad altri farmaci aggiunti. In questo
modo gli effetti collaterali del diuretico hanno annullato l'efficacia
terapeutica del farmaco anti-renina. Circa il 63% dei pazienti dello studio
ALLHAT erano in trattamento con tre farmaci per controllare i livelli
della pressione, mentre il 65% dei suoi pazienti assume un solo farmaco.
A sostegno della sua teoria e della sua pratica clinica, egli cita ANBP2
(the Second Australian National Blood Pressure Study), che confronta
il trattamento con un inibitore dell'ansa, idroclorotiazide (HCTZ), con
il trattamento con enalapril (agente anti-renina). I pazienti che non
rispondevano al primo trattamento venivano trattati con l'altro. Dopo
5 anni, l'ACE-inibitore si è dimostrato superiore rispetto al diuretico
nel controllo dell'ipertensione, e il trattamento in monoterapia nei due
terzi dei pazienti non solo è stato possibile, ma addirittura di
efficacia superiore. "Questo risultato è stato ottenuto perchè
ogni paziente è stato trattato con il farmaco giusto", afferma
Laragh, che conclude confermando così la sua teoria.
Meltzer ha criticato nuovamente lo studio ALLHAT per aver basato le sue
conclusioni su un end point secondario, quando invece l'obiettivo originale
dello studio era di generare raccomandazioni sulla base dei risultati
degli end points primari. Gli end points secondari, ha sottolineato Meltzer,
costituiscono dati utili, ma sono principalmente valutati per generare
ipotesi per disegnare ulteriori studi. Un'altra modifica, da quando sono
stati pubblicati il razionale e il disegno dello studio ALLHAT, è
stata la sua successiva presentazione come studio di terapia iniziale.
Tuttavia, l'ALLHAT non può essere considerato uno studio di terapia
iniziale perchè il 90% dei pazienti era già in trattamento
con farmaci antipertensivi per un periodo non conosciuto di anni prima
che essi entrassero a far parte dello studio. Meltzer ha sottolineato
che, contrariamente alla maggior parte degli studi di questo genere, non
è stato fatto il periodo di washout. La pressione arteriosa
iniziale non è mai stata rilevata, quindi i dati al basale sui
quali giudicare la risposta al primo trattamento non erano noti.
Fonte:
Servizio di Epidemiologia e Farmacologia Preventiva, Dipartimento di Scienze
Farmacologiche, Università degli Studi di Milano
|